26.06.2018      339      0
 

Дородовое излитие околоплодных вод

СодержаниеПреждевременное излитие околоплодных водПричины преждевременного излития околоплодных водРаннее излитие околоплодных вод – что делать?Дородовое излитие…


Содержание

Некоторые беременные сталкиваются с таким явлением как преждевременное отхождение околоплодных вод. Это означает, что воды отошли, а схваток нет и шейка матки еще не готова к родам. Такое явление встречается среди рожениц относительно часто – при доношенной беременности в 12-15%, а при недоношенной – аж 30-50%.

Преждевременное излитие околоплодных вод

Некоторые беременные сталкиваются с таким явлением как преждевременное отхождение околоплодных вод. Это означает, что воды отошли, а схваток нет и шейка матки еще не готова к родам. Такое явление встречается среди рожениц относительно часто – при доношенной беременности в 12-15%, а при недоношенной – аж 30-50%.

Причины преждевременного излития околоплодных вод

Почему случается дородовое излитие околоплодных вод доподлинно неизвестно. Однако среди провоцирующих факторов называют эмоциональное состояние и настроение беременной, узкий таз беременной, тазовое предлежание плода.

Спровоцировать преждевременное излитие околоплодных вод может выраженное разгибание головки плода, когда значительное количество амниотической жидкости перемещается в нижние отделы плодного пузыря, который не выдерживает напряжения и разрывается.

Также среди провоцирующих факторов – воспалительные и дистрофические явления в плодных оболочках и недостаточная их эластичность.

Осложнения преждевременного излития вод

Иногда такое явление становится причиной слабой родовой деятельности, затяжного и осложненного течения родов, кислородного голодания ребенка, внутричерепной травмы и воспалительных процессов плодных оболочек и самой матки.

Раннее излитие околоплодных вод – что делать?

Если у вас произошло раннее отхождение околоплодных вод, нужна госпитализация. Вероятно, вскоре после этого у вас начнется родовая деятельность и все окончится естественно и благополучно.

Но в ряде случаев, например, когда схватки не появляются спустя 8-10 часов после отхождения вод, приходится прибегать к искусственному их вызыванию (стимулированию) одновременно с подготовкой шейки матки к родам. Длительное отсутствие околоплодных вод грозит проникновением инфекций, а также гипоксией плода.

Врач, в свою очередь, при установлении диагноза может применить активную тактику или консервативную.

Дородовое излитие околоплодных вод

Каждая женщина мечтает о легкой беременности и о несложных родах. Но, к сожалению, это происходит не всегда так. Поговорим о таком серьезном осложнении беременности как дородовое или преждевременное излитие околоплодных вод, причиной которой является разрыв плодной оболочки.

Обычно диагностировать подобное состояние не составляет большого труда – женщине трудно не заметить как из нее льется вода в большом количестве. Но, бывает и так, что жидкость «подтекает» в небольших количествах из микротрещин. Это не так заметно, поэтому диагноз часто ставится с опозданием, которое может привести к инфекционным осложнениям. Поэтому при малейшем подозрении на излитие вод, при увеличившихся выделениях, беременным необходимо обязательно обратится к врачу.

Врач, в свою очередь, при установлении диагноза может применить активную тактику или консервативную.

Активная тактика подразумевает под собой подготовку женщины к родам и сами роды. Начинают проводить родовозбуждение уже через 2-6 часов. Но, обычно естественных родов не дожидаются и проводят кесарево сечение. В настоящее время от этой тактики стараются отходить, применяя все больше консервативную.

Консервативная или выжидательная тактика стоит на том, что организм женщины должен сам «дозреть» до родов. За беременной наблюдают, проводя соответствующий мониторинг для плода и одновременно подготавливая медикаментозно родовые пути женщины. Но, если все-таки через 24 часа роды не состоялись, то решается вопрос о применении кесарева сечения, поскольку дальнейшее выжидание чревато инфекциями и ухудшением состояния ребенка.

Если преждевременное излитие околоплодных вод не несет в себе ничего хорошего, то следует знать причины, по которым оно может произойти.

  • Воспаление половых органов у матери,
  • Анатомические особенности матери (узкий таз), положение плода,
  • Несостоятельность шейки матки,
  • Аномалия развития матки,
  • Болезни и вредные привычки матери,
  • Травмы.

Первая заключается в проведении индукции и последующих родов. Данная тактика снижает риск инфицирования, однако такие роды редко проходят естественным путем, чаще ребенок рождается с помощью кесарева сечения. Консервативная тактика, наиболее распространенная в США и Европе, заключается в выжидании в течение суток и проведении индукции лишь при отсутствии самостоятельной родовой деятельности. Такие роды, как правило, проходят естественным путем, но риск инфицирования матери возрастает.

Беременность

Если разрыв оболочек плодного пузыря произошел до раскрытия зева на 7-8 см, говорят о преждевременном, или дородовом излитии околоплодных вод. Диагностировать произошедшее, как правило, не составляет труда: сложно не заметить внезапный поток прозрачной жидкости с характерным запахом. Потом жидкость продолжает подтекать.

При факте дородового излития первым делом надо приложить все усилия, чтобы быстро доставить роженицу в родильное отделение. Далее врач, по результатам осмотра, примет одну из тактик: активную либо консервативную.

Первая заключается в проведении индукции и последующих родов. Данная тактика снижает риск инфицирования, однако такие роды редко проходят естественным путем, чаще ребенок рождается с помощью кесарева сечения. Консервативная тактика, наиболее распространенная в США и Европе, заключается в выжидании в течение суток и проведении индукции лишь при отсутствии самостоятельной родовой деятельности. Такие роды, как правило, проходят естественным путем, но риск инфицирования матери возрастает.

Наиболее частая причина дородового излития — высокое расположение предлежащей части плода. помимо этого, причиной может быть анатомической строение шейки матки, либо изменение самих плодных оболочек. Последние могут разорваться в верхней части плодного пузыря, тогда воды не изливаются стремительно, а медленно подтекают.

Дородовое излитие околоплодных вод осложняет течение беременности лишь в 2%, что, согласитесь, совсем не много. Однако оно в 40% случаев связано с преждевременными родами и является причиной младенческой смертности или заболеваемости, и эта статистика уже далеко не так оптимистична.

В случае, если произошло дородовое излитие вод, врач смотрит готовность организма к родам. Если организм к родам готов, дородовое излитие, скорее всего, не помешает нормальному течению родов. Как правило, через 5-6 часов после излития разовьется нормальная родовая деятельность.

К сожалению, так случается далеко не всегда: зачастую дородовое излитие вод приводит к осложнениям, например, затяжному течению родов, гипоксии плода, слабости родовых сил. Помимо этого есть опасность выпадения пуповины или мелких частей плода.

В случае, если врач считает весьма вероятной у вас возможность разрыва плодных оболочек, вам, скорее всего, предложат госпитализацию за пару недель до предполагаемой даты родов. При начале родовой деятельности роженица должна находиться строго в горизонтальном положении.

• почти у 70% – в течение 24 часов;

Дородовое излитие околоплодных вод

Во время беременности полость матки заполняет особая жидкость – околоплодные во-ды. Само название объясняет, что жидкость эта окружает плод. Она необходима для предохранения растущего малыша от воздействий извне – ушибов, сдавливания, переох-лаждения и перегревания, защищает его от проникновения вирусов и бактерий. Кроме того, наличие вод позволяет ребенку достаточно свободно двигаться, что способствует правильному развитию.

В норме разрыв плодных оболочек и излитие вод происходит в первом периоде родов. Однако в некоторых случаях плодный пузырь разрывается задолго до начала родовой дея-тельности. При сроке более 22 недель это называется дородовым излитием околоплодных вод (ДИВ). Его разделяют на два вида: ДИВ до начала преждевременных родов – при разрыве оболочек до полных 37 недель беременности – и ДИВ до начала срочных родов, если это происходит позднее.

Собственно, дородовое излитие вод только в 2% случаев осложняет течение недоношен-ной беременности, однако связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, явля-ется причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности. Риск для матери связан прежде всего с хориоамнионитом – воспалением плодных оболочек (хо-риона и амниона), возникающим вследствие их инфицирования.

Частота дородового излития вод при доношенной беременности составляет около 10%. У большинства женщин после ДИВ самостоятельно развивается родовая деятельность:

• почти у 70% – в течение 24 часов;

• у 90% – в течение 48 часов;

• у 2–5% роды не начинаются и в течение 72 часов;

• почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.

В 1/3 случаев причиной ДИВ при доношенной беременности является именно инфекция (субклинические формы).

Существует доказанная связь между восходящей инфекцией из нижних отделов гени-тального тракта и дородовым излитием околоплодных вод. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные анализы на наличие уроге-нитальной инфекции, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий даже через неповрежденные оболочки.

О высоком разрыве плодных оболочек говорят, когда плодный пузырь рвется не в ниж-нем полюсе, а выше. Если есть сомнения, воды это или просто жидкие бели из влагалища (типичная ситуация при высоком боковом разрыве плодных оболочек), необходимо сроч-но посетить гинеколога, предварительно подложив «контрольную» пеленку, чтобы врач оценил характер выделений. В сомнительных случаях берется мазок из влагалища на на-личие околоплодных вод или проводится амниотест.

Если подтекание околоплодных вод подтверждается, а схваток нет, врач решает вопрос о дальнейшем ведении беременности в зависимости от ее срока. До 34 недель акушеры де-лают все возможное для ее пролонгации, так как легкие плода незрелые и после родов у новорожденного могут обнаружиться дыхательные расстройства.

Женщина находится под постоянным наблюдением (измеряется температура тела, про-водится исследование содержания лейкоцитов в крови, клинический анализ крови, УЗИ, КТГ – исследование сердечной деятельности плода, исследование выделений из половых путей на инфекции). Будущей маме назначается строгий постельный режим в стационар-ных условиях, при необходимости проводится антибактериальная терапия, вводятся пре-параты, ускоряющие созревание легких плода (Дексаметазон, Бетаметазон). Если же продлить беременность не удается и роды происходят до 35–36 недель, то для лечения дыхательных расстройств у новорожденных применяется сурфактант.

При отсутствии признаков инфицирования и достаточном количестве вод в плодном пузыре по УЗИ беременность можно продлевать до 35 недель. Если в результате исследо-вания обнаруживается, что матка плотно охватывает плод, а воды отсутствуют, ждать больше 2 недель нельзя даже при отсутствии признаков инфицирования (однако такая си-туация складывается крайне редко). При сроке 34 недели и больше при подтекании вод женщину готовят к предстоящим родам.

При преждевременном отхождении околоплодных вод врачи выбирают между выжида-тельной и активной тактикой, при этом пациентка и ее близкие должны получить полную информацию о преимуществах и риске и обоих подходов.

Так, преимущество выжидательной тактики заключается в развитии спонтанной родо-вой деятельности, снижении доли родов путем кесарева сечения и связанных с ним ос-ложнений анестезии, собственно операции и послеоперационного периода. Однако при этом существенно возрастает вероятность развития инфекции.

Применение активной тактики предупреждает инфицирование. Но тогда существенно увеличиваются риски, неизбежные при родовозбуждении: гиперстимуляция, возрастание частоты кесаревых сечений, боль, дискомфорт и развитие септических осложнения у ма-тери. Плановое же кесарево сечение, по сравнению с вагинальными родами, не улучшает исходов для недоношенного ребенка и увеличивает материнскую заболеваемость. Поэтому появление на свет естественным путем для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительно, особенно после 32 недели внутриутробного развития. Решение о выборе метода родов принимается строго индивидуально на основании клинических данных, и оперативное вмешательство проводится по обычным акушерским показаниям.

Проблема преждевременных родов имеет важный социальный аспект. Рождение недо-ношенного больного ребенка является психологической травмой для семьи. Около 5% недоношенных детей рождается ранее 28 недель беременности (глубокая недоношенность), с экстремально низкой массой тела до 1000 г; 15% появляются на 28–31-й неделе с весом до 1500 г (тяжелая недоношенность); 20% – на 32–33-й неделе. Во всех этих группах отмечается выраженная незрелость легких. Причем чем меньше срок беременности, тем более выражены симптомы дыхательной недостаточности. Наконец, 60–70% малышей рождается на 34–36-й неделе. Пролонгирование беременности косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению. Поэтому специалисты Санкт-Петербургского роддома № 16 придерживаются выжидательной тактики. При доношенном сроке и незрелых родовых путях назначается лечебный токолиз (длительное, около 6 часов, внутривенное капельное введение Гинипрала).

Наш многолетний опыт ведения преждевременных родов с ДИВ показывает, что можно добиться хороших результатов по выживаемости плодов с экстремальной массой тела именно максимально возможным продлением беременности. В числе прочего использу-ется квалифицированное дородовое наблюдение, эффективная профилактика развития респираторного дисстресс-синдрома, антибактериальная терапия и бережное родоразре-шение. Ежегодно в 16-м роддоме появляется около 5000 детей, из них приблизительно 10% – в результате преждевременных родов. Почти в половине случаев беременность у их матерей удалось продлить, в том числе и на максимально возможный срок – с 23-й по 27-ю неделю. Кроме того, у нас накоплен опыт длительной пролонгации беременности двойней при преждевременном отхождении вод у первого плода в период глубокой недоношенности. Это позволяет малышам появиться на свет хоть и раньше срока, но вполне жизнеспособными. Причем чем дольше длился безводный промежуток, тем более зрелыми оказывались легкие плода. Недоношенные дети, а порой и плоды с экстремально низкой массой тела могли дышать самостоятельно.

Анализ выжидательной тактики ведения родов при доношенном сроке беременности и ДИВ выявил резкое уменьшение родового травматизма новорожденных, связанного с родостимуляцией, проводимой ранее при нарастании безводного промежутка более 2 ча-сов, и отсутствием родовой деятельности. В 4 раза снизился процент оперативных родо-разрешений среди женщин, которым проводилось пролонгирование беременности. Жен-щины вступали в роды самостоятельно, без дополнительной стимуляции. Опыт показыва-ет, что проводить выжидательную тактику при доношенном сроке беременности можно вплоть до 4 суток, и только более длительный безводный промежуток чреват серьезными проблемами.

Рекомендуем прочесть:  Есть свеклу перед сдачей анализа мочи

доктор медицин-ских наук, профессор, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории

антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ до рождения ребенка или не более 7 дней — Эритромицин в таблетках 0,5 через 8 часов;

Протокол ведения Дородовое излитие околоплодных вод (див)

МКБ-10: О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности при гестационном сроке более 22 недели.

«ДИВ до начала преждевременных родов» — при разрыве плодных оболочек до 37 полных недель беременности.

«ДИВ до начала срочных родов» — при разрыве плодных оболочек начиная с 37 недели беременности.

Дородовое излитие околоплодных вод осложняет течение беременности в 5-15 % случаев, но связано с 40% преждевременных родов и как следствие является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности:

Риск для матери связан, прежде всего, с хорионамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшим из влагалища потоком прозрачной жидкости с характерным запахом и затем продолжающимися выделениями небольшими порциями.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена.

При подозрении на ДИВ влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции и, вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов.

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час

Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз.

Попросить пациентку покашлять, выделения из цервикального канала должны при этом усилиться.

Провести «нитразиновый тест» (15 % ложноположительных ответов)

Провести «цитологический тест (папоротника)» (частота ложно отрицательных ответов более 20 %).

Провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.

Одна из основных задач – как можно более точно определить срок беременности.

ДИВ при гестационном сроке до 34 недель беременности.

перевод в акушерский стационар IIIуровня или, при отсутствии такового в любой стационарIIуровня, где может быть оказана квалифицированная помощь недоношенным детям, включая ИВЛ;

выжидательная тактика (без влагалищного осмотра). Осмотр в зеркалах для исключения выпадения частей плода (пуповины, ручки и т.д);

наблюдение за пациенткой осуществляется в палате патологии беременности — контроль температуры тела пациентки, пульса, ЧСС плода, выделений, сокращений матки (каждые 4 часа) с ведением специального листа наблюдений в истории родов;

токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 24 часов для перевода в перинатальный центр или назначения кортикостероидов;

антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ до рождения ребенка или не более 7 дней — Эритромицин в таблетках 0,5 через 8 часов;

Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов в течение 48 часов, далее Амоксициллин 250 мг каждые 8 часов и Эритромицин 250 мг каждые 6 часов в/в в течение 48 часов;

Ампициллин/Сульбактал 3 г каждые 6 часов в/в в течение 48 часов, далее Амоксициллин/Клавулановая кислота перорально каждые 8 часов – 5 дней. Курс 7 дней;

Ампициллин 2 г в/в каждые 4-6 часов в сочетании с Эритромицином 500 мг 4 раза в день;

Амоксициллин/Клавулановая кислота 325 мг 4 раза в день перорально в комбинации с Эритромицином 500 мг 4 раза в день;

Цефалоспорины: Цефатаксим, Цефаликсин, Цефаперазон, Цефтриаксон в/в 4 г в сутки.

Кортикостероиды для профилактики РДС — 24 мг бетаметазона по схеме — по 12 мг в/м через 24 часа или 24 мг дексаметазона по схеме – по 6 мг в/м каждые 12 часов;

Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

гестационного срока (в 28-31 неделю – ценна каждая неделя, в 32-34 нед – каждые 2-3 дня),

Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению,

не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике, при отсутствии активной родовой деятельности — метод выбора – кесарево сечение

Признаки инфекции:

лихорадка матери (> 38 o C), все три симптома не являются

тахикардия плода (> 160 уд/мин), патогномоничными

тахикардия матери (> 100 уд/мин)

выделения из влагалища с гнилостным запахом,

повышение тонуса матки – оба симптома являются поздними признаками.

Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции

• раннее излитие —вскрытие плодного пузыря после начала регулярных схваток, но до наступления полного или почти полного открытия шейки матки.

Особенности ведения родов при несвоевременном излитии околоплодных вод

Различают четыре варианта излития околоплодных вод:

• своевременное излитие — когда плодный пузырь вскрывается при полном или почти полном открытии маточного зева;

• запоздалое излитие — вскрытие плодного пузыря спустя какое-то время после наступления полного открытия шейки матки;

• преждевременное излитие — вскрытие плодного пузыря до начала родов (до появления регулярных схваток и до наступления структурных изменений шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия);

• раннее излитие —вскрытие плодного пузыря после начала регулярных схваток, но до наступления полного или почти полного открытия шейки матки.

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод рассматриваются как осложнения, при которых может наступить проникновение инфекции из влагалища в полость матки. Такое восхождение инфекции осуществляется уже через 6 ч после разрыва плодного пузыря. В результате этого развивается не только метроэндометрит (воспаление слизистой и мышечной оболочек матки), но и инфицируется плод, что может привести к наступлению у него ряда осложнений и, в первую очередь, к развитию внутриутробной пневмонии, гипоксии, а в особо тяжелых случаях — к его гибели до или в ближайшее время после рождения. В акушерской практике большое внимание уделяется оценке так называемого безводного промежутка, т. е. периода, исчисляемого от момента излития околоплодных вод.

Для профилактики восходящего, инфицирования родовых путей при несвоевременном излитии околоплодных вод следует воздерживаться от частых (необоснованных) влагалищных исследований.

Для профилактики развития инфекции в родах, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод, большое значение придается санированию (оздоровлению) влагалища у женщин, страдающих кольпитами, путем местного воздействия различными дезинфицирующими и антибактериальными средствами (растворами фурацилина, риванола, йодинола, синтомициновой эмульсией и др.) еще задолго до предполагаемого срока родов в женской консультации или в дородовом отделении.

Если преждевременное излитие околоплодных вод наступило при достаточно выраженных признаках «зрелости» шейки матки, то необходимо продолжить наблюдение за женщиной в течение 2— 3 ч, назначив ей эстрогены для создания гормонального «фона» на случай возможного в. дальнейшем применения родовозбуждающей терапии и приняв соответствующие меры для профилактики гипоксии плода. В большинстве случаев при такой ситуации в течение 2—3 ч или даже раньше родовая деятельность начинается и развивается спонтанно.

Если преждевременное излитие околоплодных вод наступает при «незрелом» состоянии шейки матки, то, помимо создания гормонального «фона», назначают спазмолитические препараты и фермент лидазу. Преждевременное излитие вод при «незрелом» состоянии шейки матки в совокупности с другими осложнениями (первородящая старшего возраста; тазовое предлежание плода, наличие крупного плода, позднего токсикоза беременных и др.) могут явиться показанием для родоразрешения женщины посредством операции кесарева сечения.

В связи с развитием слабости родовой деятельности при раннем излитии околоплодных вод довольно часто приходится применять родостимулирующую терапию. После раннего излития вод необходимо по показаниям принимать меры по профилактике и лечению внутриутробной гипоксии плода, а также назначать спазмолитические средства. После преждевременного или раннего излития околоплодных вод нередко наблюдаются осложнения в после родовом и раннем послеродовом периодах в виде кровотечений, обусловленных понижением тонуса и возбудимости матки, а также аномалией прикрепления плаценты к стенке матки.

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

Преждевременное излитие околоплодных вод

. или: Дородовое излитие околоплодных вод

Симптомы преждевременное излитие околоплодных вода

  • Одномоментное выделение из влагалища большого объема прозрачной водянистой жидкости, нередко немного окрашенной кровью.
  • Медленное подтекание (« по каплям») жидкостных выделений из влагалища, усиливающееся в положении лежа или при смене положения тела.
  • Уменьшение объемов живота.
  • Начало схваток (болезненных маточных сокращений), следующих за выделением жидкости из влагалища.
  • раннее излитие околоплодных вод (вскрытие плодных оболочек и выделение околоплодных вод после появления регулярных схваток (болезненных маточных сокращений), но до полного раскрытия шейки матки);
  • преждевременное излитие околоплодных вод (вскрытие плодных оболочек и излитие околоплодных вод до появления схваток);
  • высокий боковой разрыв плодного пузыря(подтекание околоплодных вод) — появление минимального дефекта плодных оболочек, приводящего к постепенному выделению околоплодных вод в небольшом количестве.
  • Инфекционные причины:хориоамнионит (инфекционное воспаление плодных оболочек и эндометрия (слизистой оболочки матки)).
  • Ятрогенные причины(вызванные действиями врача):
    • многократные влагалищные бимануальные исследования (врач при пальпации (ощупывании) определяет форму, консистенцию шейки матки (длинной узкой части матки, переходящей во влагалище), степень ее раскрытия и т.д.);
    • многократные трансвагинальные (проводимые через влагалище) ультразвуковые исследования (УЗИ) плода;
    • амниоцентез (получение для исследования околоплодных вод при проколе плодных оболочек и передней брюшной стенки);
    • биопсия хориона (взятие участка тканей околоплодных оболочек с целью исследования хромосомного набора (генетического материала) клеток плода);
    • наложение швов на шейку матки с целью предотвращения ее преждевременного раскрытия при истмико-цервикальной недостаточности (преждевременное раскрытие шейки и перешейка матки под воздействием повышенного внутриматочного давления).
  • Травмы(тупая травма области живота).

Среди факторов, которые могут привести к преждевременному излитию околоплодных вод, выделяют несколько.

  • Со стороны матери:
    • наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (цервицита (воспаления шейки матки), вульвовагинита (воспаления влагалища и его преддверия), эндометрита (воспаления слизистой оболочки матки), сальпингоофорита (воспаления маточных труб и яичников (женских половых желез));
    • низкий социально-экономический статус;
    • несбалансированное питание беременной (недостаток в пище белков, витаминов и микроэлементов);
    • курение;
    • употребление алкоголя и наркотических препаратов;
    • анемия (малокровие);
    • длительное лечение стероидными гормонами (препаратами гормонов коры надпочечников);
    • преждевременное излитие околоплодных вод в прошлые беременности.
  • Маточно-плацентарные факторы:
    • аномалии (нарушения) строения матки (двурогая матка, удвоение матки);
    • истмико-цервикальная недостаточность;
    • плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока (кровотока в системе « матка-плацента-плод») на уровне мельчайших сосудов);
    • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслаивание плаценты (органа, осуществляющего взаимодействие организма матери и плода) от стенки матки до рождения ребенка);
    • преждевременные роды (роды, наступающие в период беременности от 22 до 37 недель).
  • Плодовые факторы:
    • многоплодная беременность (наличие в матке более двух плодов);
    • многоводие (наличие большого объема околоплодных вод).

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ жалоб — когда (как давно) появились водянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает появление этих симптомов.
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
  • Анамнез жизни (вредные привычки беременной, особенности диеты).
  • Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
  • Влагалищное исследование – определение формы, консистенции шейки матки (длинной узкой части матки, переходящей во влагалище), степени ее раскрытия и т.д.
  • Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает влагалище на предмет наличия околоплодных вод и канал шейки матки для обнаружения выделения околоплодных вод из нее.
  • Нитразиновый тест – использование специальных тестовых полосок с реагентом (специальным химическим веществом): при нанесении околоплодной жидкости цвет полоски изменяется с желтого на синий.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и матки – метод позволяет определить расположение плаценты (органа, осуществляющего взаимодействие организма матери и плода), обнаружить отслойку плаценты (отделение участка плаценты от матки) от стенки матки, определить целостность и объем околоплодных вод.
  • « Тест тампона» — используется при сроке беременности менее 27 недель. Через прокол в передней брюшной стенке и стенке матки в околоплодные воды вводится красящее вещество. Одновременно во влагалище беременной вводится тампон. При преждевременном излитии околоплодных вод через 25-30 минут после введения красителя тампон становится такого же цвета, как красящее вещество.
  • Определение плацентарного микроглобулина (специального белка околоплодных вод) в выделениях из влагалища позволяет отличить околоплодные воды от влагалищной слизи, мочи и т.д.

Лечение преждевременное излитие околоплодных вода

  • пролонгированию (сохранению) недоношенной (менее 38 недель) беременности;
  • стимуляции родовой деятельности (способствует началу родов) в случае доношенной беременности.

Противопоказаниями к пролонгированию беременности при преждевременном излитии околоплодных вод являются:

  • признаки хориоамнионита (воспаления плодных оболочек и слизистой оболочки матки);
  • острая гипоксия плода (недостаточная доставка кислорода к тканям плода, проявляющаяся увеличением или уменьшением частоты сердечных сокращений плода);
  • наличие активной родовой деятельности (схваток – болезненных маточных сокращений).

Принцип лечения зависит от срока беременности.

  • Беременность сроком до 34 недель должна быть пролонгирована. В лечение преждевременного излития околоплодных вод на сроках беременности менее 34 недель входят:
    • глюкортикостероиды (препараты гормона коры надпочечников – кортизола), которые способны ускорять созревание легких плода, что играет важную роль для его жизнеспособности;
    • токолитики (вещества, расслабляющие мускулатуру матки и уменьшающие маточные сокращения);
    • антибактериальные препараты (вещества, убивающие бактерии или останавливающие их рост).
  • Беременность сроком 34 и более недель не должна быть продолжена. Выполняется стимуляция родовой деятельности.
  • Беременность более ранних сроков (до 22 недель) не может быть пролонгирована. Рекомендуется медицинское прерывание беременности (медицинский аборт).

Осложнения и последствия

  • Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок (утративший связь со стенкой матки) плаценты (органа, осуществляющего взаимодействие между организмом матери и плода)).
  • Внутриутробная гибель плода.
  • Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек и эндометрия (слизистой оболочки матки)).
  • Послеродовой эндометрит (воспаление эндометрия после рождения ребенка).
  • Респираторный дистресс-синдром (нарушение функций легких новорожденного из-за их недостаточной зрелости: в легких ребенка отсутствует специальное вещество, препятствующее « слипанию» альвеол (структурных единиц легких, осуществляющих газообмен)). Это жизнеугрожающее состояние, при котором ребенок не способен нормально дышать.
  • Аномалии (нарушения) родовой деятельности:
    • слабость родовой деятельности (маточные сокращения обладают недостаточной силой для продвижения плода по родовым путям);
    • стремительные роды (продолжительность родов менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих; приводят к повышенному родовому травматизму матери и ребенка);
    • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение плаценты от стенки матки до родов).
Рекомендуем прочесть:  20 неделя беременности ребёнок низко ле

Профилактика преждевременное излитие околоплодных вода

  • планирование беременности (исключение нежелательной беременности, абортов);
  • своевременную подготовку к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности);
  • своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
  • регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
  • соблюдение диеты беременной женщиной (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые));
  • занятия лечебной физкультурой для беременных (незначительные физические нагрузки по 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка);
  • отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).
  • « Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» под редакцией В.И. Кулакова. – М.:« ГЭОТАР-Медиа», 2007 г.
  • « Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство» под ред. В.Н. Серова. – М: « ГЭОТАР-Медиа», 2011.
  • « Акушерство: национальное руководство» под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: « ГЭОТАР-Медиа», 2013.

20. Соколова Н.И. Преждевременный разрыв плодных оболочек: причины, диагностика, ведение беременности и родов / Н.И. Соколова // Акушерство и гинекология. — 1989. — № 11.

Дородовое излитие околоплодных вод: причины, диагностика, ведение беременности и родов Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Максимович О. Н., Протопопова Н. В., Ильин В. П.

В работе отражены современные данные о проблеме дородового излития околоплодных вод , причинах и факторах риска, приводящих к возникновению данного осложнения, особенностях течения и ведения беременности и родов, исходы родов для женщин и детей.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Максимович О.Н., Протопопова Н.В., Ильин В.П.,

Preterm rupture of amniotic fluid: reasons, diagnostics and process of pregnancy and labour

In this work up-to-date data are reflected about the problem of preterm rupture of amniotic fluid, reasons and factors of risk, causing the emergence of this complication, pecularities of the process of pregnancy and labour, the out come of labour for women and babies.

Текст научной работы на тему «Дородовое излитие околоплодных вод: причины, диагностика, ведение беременности и родов»

УДК 618.34-008.811.1 618.34-007.251

О.Н. Максимович, Н.В. Протопопова, В.П. Ильин

ДОРОДОВОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)

В работе отражены, современные данные о проблеме дородового излития околоплодных вод, причинах и факторах риска, приводящих к возникновению данного осложнения, особенностях течения и ведения беременности и родов, исходы, родов для. женщин и детей.

Ключевые слова: дородовое излитие околоплодных вод, преждевременный разрыв плодных оболочек

PRETERM RUPTURE OF AMNIOTIC FLUID: REASONS, DIAGNOSTICS AND PROCESS OF PREGNANCY AND LABOUR

O.N. Maksimovich, N.V. Protopopova, V.P. Ilyin

Institute of Pediatry and Reproduction of Scientific Center of Medical Ecology of East Siberian Science

Center, Siberian Department of Russian Academy of Sciences, Irkutsk

In this work up-to-date data are reflected about the problem, of preterm, rupture of amniotic fluid, reasons and factors of risk, causing the emergence of this complication, pecularities of the process of pregnancy and labour, the out come of labour for women and babies.

Key words: preterm rupture of amniotic fluid, preterm prelabour rupture of membranous

Среди проблем современного акушерства и педиатрии дородовое излитие околоплодных вод занимает одно из ведущих мест. Преждевременным называется разрыв плодных оболочек до начала родовой деятельности. Околоплодные воды, играя важную роль в биомеханике родов, имеют большое физиологическое значение для их течения и состояния плода, поскольку создают условия для его свободного развития и движения, а также защищают растущий организм от неблагоприятных воздействий [10]. Преждевременный разрыв плодных оболочек встречается в 2,7—17 % случаев [1]. Дородовым излитием околоплодных вод сопровождается до 30 — 56 % случаев преждевременных родов [1, 6].

Несмотря на то, что ведущим фактором дородового излития околоплодных вод считают инфицирование, вопросы этиологии и патогенеза преждевременного разрыва плодных оболочек остаются недостаточно изученными [6]. Первоначально проводились исследования механических свойств и морфологии плодных оболочек. Не выявлены отклонения от нормальной структуры в оболочках с преждевременным и своевременным излитием околоплодных вод, за исключением лейкоцитарной инфильтрации при излитии вод до родов [6]. Однако в работах других авторов отмечается значительное изменение структуры плодных оболочек при дородовом излитии околоплодных вод в виде уплощения эпителиального покрова амниона, некроза, некробиоза и полной деструкции клеток, как амниона, так и гладкого хориона. Все эти явления наиболее выражены в участках плодовых оболочек, расположенных близко к месту их разрыва [8]. При изучении ме-

ханических свойств оболочек плодного пузыря взаимосвязи между прочностью оболочек и дородовым излитием околоплодных вод установлено не было. Выявлено, что оболочки, взятые от беременных с преждевременным и своевременным отхождением околоплодных вод, способны вынести большую нагрузку, чем требуется в родах [15]. При изучении упругости плодных оболочек было показано, что в разные сроки беременности они проявляли одинаковое сопротивление, но различались по толщине в области разрыва, а также модулю упругости Юнга [6]. Возможной причиной изменения прочности плодных оболочек некоторые авторы считают структурной незрелостью нижнего сегмента плодного пузыря над внутренним зевом, где представлены только амниаль-ный эпителий и истонченное компактное вещество. Гистологически по месту разрыва подтверждено чередование участков гипоплазии компактного вещества, зон гиалиноза и прослоек фибриноида, что, несомненно, снижало прочностные свойства нижнего сегмента плодного пузыря [16]. Ряд авторов не выявили роли коллагена в данной патологии [6]. Некоторые исследователи считают, что главная причина преждевременного разрыва плодных оболочек являются деструктивные изменения аргирофильно-волокнистой структуры соединительной ткани плодных оболочек, возникающие вследствие нарушения в системе гиалуронидаза — гиалуроновая кислота. Это приводит к разрушению структуры высокополимерных кислых мукополисахаридов, что, в свою очередь, способствует уменьшению прочности оболочек, повышению проницаемости стенок сосудов и ткани плаценты и их разрыву [2]. Возмож-

ной причиной преждевременного излития вод могут быть локальные дефекты плодных оболочек (утолщение, дегенерация, потеря коллагена) как первичные, вследствие анатомических аномалий прикрепления пуповины, их частота при преждевременном излитии околоплодных вод составила 10 %, так и вторичные, которые обусловлены недостаточностью обмена витаминов или меди, которая, являясь компонентом металлоэн-зимов, играет роль регулятора в процессах созревания коллагена и эластина оболочек [6].

Четко прослеживается роль инфекции в эти-опатогенезе дородового излития околоплодных вод. Многие исследователи одной из ведущих причин преждевременного излития околоплодных вод считают воспалительные изменения плодных оболочек [6, 5]. Лейкоцитарная инфильтрация при разрыве плодных оболочек над внутренним зевом выявляется в 1/3 случаев дородового излития околоплодных вод [16]. Вероятность инфицирования оболочек восходящим путем из шейки матки при дородовом излитии околоплодных вод подтверждена многочисленными работами [6, 5]. Микробному обсеменению околоплодных вод, а вместе с ним и плода при целом плодном пузыре предшествует колонизация родовых путей условно-патогенными микроорганизмами, а также стрептококками группы В. В последние годы многие исследователи указывают на возрастание роли урогенитальной инфекции — хламидийной, уреаплаз-менной [6]. Преждевременное излитие околоплодных вод в 2,6 — 3,8 раза чаще наблюдается у женщин с бактериальным вагинозом [6, 5, 11]. Патогенез разрыва оболочек одни авторы объясняли действием микробных протеаз, которые разрушают определенные виды коллагена, определяющие прочность и эластичность плодных оболочек. Другие исследователи значительную роль отводят синтезу простагландинов Б2а и Е2 клетками амниального эпителия, что ведет к развитию родовой деятельности [6].

Кроме вышеизложенного, в литературе имеются сообщения о роли механических (узкий таз, поперечное положение плода, неправильное вставление головки и пр.) и социальных (возраст старше 25 лет, принадлежность к негритянской расе и др.) факторов в этиологии преждевременного разрыва плодных оболочек. Среди причин дородового излития околоплодных вод отмечают и некоторые акушерские осложнения: истмико-цервикальную недостаточность, перерастяже-ние стенок матки вследствие многоводия или многоплодия, травмы, операцию амниоцентеза или наложения швов на шейку матки при истми-ко-цервикальной недостаточности, а также поздний коитус. В группу риска многие исследователи относят женщин, имеющих в анамнезе аборты и преждевременные роды [1, 3, 6, 10, 15].

Своевременное выявление дородового излития околоплодных вод особенно важно. Преждевременный разрыв плодных оболочек существенно влияет на исход и тактику ведения бере-

менности [1]. Ошибочная диагностика дородового излития околоплодных вод увеличивает риск ятрогенных осложнений [25].

Существует несколько способов определения амниотической жидкости во влагалище. Шейку матки и влагалище осматривают в зеркалах (перед осмотром беременная должна 20 — 30 мин. полежать на спине). Вначале осматривают задний свод влагалища. Если околоплодных вод нет, беременную просят потужиться или покашлять. При разрыве плодных оболочек в момент кашля или натуживания из наружного зева вытекают околоплодные воды [1, 3, 15].

Для идентификации околоплодных вод применяют различные диагностические тесты. Некоторые из них (трансабдоминальная интраамниаль-ная инстилляция красителя) в настоящее время имеют лишь историческое значение. Другие (ам-ниоскопия) имеют высокий риск осложнений [6].

Наиболее доступными и высокоинформативными считают следующие исследования: определения рН подтекающей жидкости, выявление феномена образования папоротникообразного рисунка, выпаривание содержимого заднего свода [6].

Определение рН с помощью тест-полоски. Метод основан на том, что околоплодные воды имеют щелочную реакцию (рН 7,0 — 7,5), а влагалищное отделяемое в норме — кислую (рН 4,5 — 5,5). Отделяемое из влагалища берут стерильным ватным тампоном и наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (рН 6,5) или синий (рН 7,0) цвет с большой вероятностью свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы или антисептиков.

Микроскопия сухого мазка. Во время осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища или наружного зева и тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе. Когда он полностью подсохнет, его рассматривают под микроскопом при малом увеличении (х 5 — 10). Обнаружение кристаллизации в форме ветки папоротника или древовидной структуры подтверждает наличие околоплодных вод. Во избежание ложноотрицательного результата препарату дают полностью высохнуть и изучают под микроскопом всю площадь мазка. Обнаружение феномена папоротника хотя бы на одном участке свидетельствует о положительном результате. Ложноположительные результаты возникают при прикосновении к препарату пальцем или попадании на стекло физиологического раствора [1, 3, 10, 15].

Некоторые исследователи применяют ультразвуковое исследование для определения количества амниотической жидкости оставшейся в матке.

Применяют и другие методы — цитологическое и биохимическое исследование влагалищно-

го содержимого. При цитологическом исследовании мазка можно обнаружить чешуйки эпидермиса плода и капельки жира. При биохимическом исследовании присутствие околоплодных вод во влагалищном содержимом подтверждают при наличии в них фибронектина плода, пролак-тина, а-ФП и плацентарного лактогена [1, 6].

Относительно новым методом диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек является применение диагностикум-теста, основанного на определении плацента-специфичес-кого а1-микроглобулина [6, 9].

По мере увеличения продолжительности безводного периода точность диагностики излития вод снижается, рекомендуется использовать несколько различных тестов для установления факта преждевременного разрыва плодных оболочек [1, 6].

В литературе нет единого мнения относительно тактики при преждевременном разрыве плодных оболочек, произошедшем на фоне отсутствия родовой деятельности и беременности менее 36 недель. Это объясняется тем, что акушеру приходится выбирать между рождением недоношенного ребенка в результате индуцирования преждевременных родов и риском развития инфекции вследствие пролонгирования беременности на фоне излившихся водах

[20]. Большинство исследователей 30 — 40 лет назад в этой ситуации рекомендовали немедленное родоразрешение ввиду опасности инфицирования. Но активное ведение беременности при дородовом излитии околоплодных вод было связано довольно с высокой частотой перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей [6, 20]. Известно, что среди причин гибели недоношенных детей доминирует синдром дыхательных расстройств (80 %) вследствие дефицита сурфактанта [6]. Доказано, что созревание легких плода в случае преждевременного разрыва плодных оболочек происходит более быстрыми темпами. Считают, что данное явление связано с активацией сурфактантной системы плода, ускорявшей созревание легких [1, 6, 19, 20]. Авторы установили статистически значимое снижение перинатальной смертности от синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных после длительного безводного промежутка. В связи с полученными данными многие авторы считают, что консервативное ведение недоношенной беременности в случае дородового излития околоплодных вод способствует рождению более зрелого ребенка и снижает риск неблагоприятного исхода [6].

Несмотря на многочисленные исследования, мнения о назначении кортикостероидов для ускорения созревания легких плода при преждевременном разрыве плодных оболочек остаются противоречивыми. Одни авторы считают, что для ускорения созревания легочной ткани плода необходима медикаментозная терапия. Для этого

многие исследователи в сроке 28 — 34 недели применяли терапию глюкокортикостероидами [1, 3,

6, 10, 15, 19, 20, 22, 23]. Другие авторы не подтвердили указанной зависимости [3, 6]. Отмечая осложнения, которые могли быть следствием применения стероидной терапии (иммуносупрессия, гипертензия, риск инфекции и др.) [1, 6, 19, 23], предлагаются другие вещества, стимулирующие созревание легочной ткани — искусственный сурфактант, тироксин, этимизол, эуфиллин [1, 6]. Вторая точка зрения заключалась в том, что сам по себе длительный безводный период способствует синтезу сурфактанта [6].

Противоречивым является вопрос о применении антибиотикотерапии. Одни авторы не рекомендуют их введение с целью профилактики септических осложнений у матери и плода [6, 15,

20, 22]. Другие акушеры считают необходимым назначать антибиотикотерапию во всех случаях пролонгирования, или у большинства [25], или у беременных группы риска [19, 22, 23], или при получении положительных результатов посева амниотической жидкости использовали антибактериальную терапию только в случае развития хорионамнионита [6]. Некоторые авторы с целью профилактики и лечения хорионамниони-тов и амниального инфицирования плода при дородовом излитии околоплодных вод проводили влагалищно-интраамниальную санацию раствором лизоцима в сочетании с антибактериальной терапией, что позволяло снизить риск реализации амниального инфицирования в 2 раза, а частота гнойно-септических осложнений у плода уменьшилась при этом в 5 раз [17].

В литературе обсуждается вопрос об использовании токолитических препаратов. Одни исследователи в программе ведения недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек, токолиз не применяют [6], другие проводят его только при высокой сократительной деятельности матки [1,

Рекомендуем прочесть:  Сколько Беременная Должна Прибавлять В Весе В Месяц

3, 6, 19, 22]. Некоторые авторы считают, что токо-литическая терапия может быть назначена пациенткам в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родов для проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств на 42 — 72 часа, затем препараты отменяют и продолжают наблюдение [6, 22, 23].

Из факторов, влияющих на исход беременности, важное значение приобретает способ родо-разрешения. Следует отметить, что в отечественном акушерстве родоразрешение беременных с недоношенной беременностью, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод, в связи с длительным безводным периодом, проводится через естественные родовые пути [1, 3, 6]. В ряде работ указано на то, что большинство осложнений со стороны матери и плода обусловлены нарушением сократительной деятельности матки [18, 19]. При возникновении показаний к абдоминальному родоразрешению выполняют операцию кесарева сечения с последующей эк-

стирпацией матки. При наличии противопоказаний для родов через естественные родовые пути зарубежные клиницисты предлагают проводить роды путем операции кесарева сечения с введением нагрузочной дозы антибиотиков за 1 час до операции [1, 6, 25]. В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства обнаруживаются тромбированные вены и абсцессы миометрия, производят гистерэктомию. Выбор метода родо-разрешения при преждевременных родах является сложным в связи с глубокой недоношенностью плодов с низкой и/или экстремально низкой массой тела, особенно при наличии тазового пред-лежания. Многие исследователи отмечают улучшения перинатального исхода для этих детей после операции кесарева сечения [1, 6].

Индуцирование родовой деятельности после применения консервативной тактики проводят при достижении гестационного срока 36 недель или в случае развития симптомов инфицирования [6, 17, 18, 25]. В этом случае при незрелой шейке матки индукции в роды предшествует терапия, направленная на ускорение ее созревания. С этой целью длительное время применялись эстрогены и окситоцин, оказавшиеся малоэффективными. В последние годы используют простагландины, которые вводят в виде интра-цервикального геля, а также внутривенно ка-пельно. При подготовленной шейке матки дальнейшее родовозбуждение внутривенным капельным введением окситоцина или окситоци-ном в сочетании с простагландинами [20], или орального приема мизопростола [6]. Внимание исследователей привлекают немедикаментозные методы воздействия на сократительную активность матки. Хорошие результаты были получены при родовозбуждении электростимуляцией матки. Данный метод заключается в раздражении электрическими импульсами рецепторного аппарата шейки матки [6, 20].

Не менее актуальна проблема дородового из-лития околоплодных вод при доношенной беременности. По данным литературы [8], в этой ситуации значительно возрастает число аномалий родовой деятельности, оперативных вмешательств, кровотечений и инфекций в послеродовом периоде, а также вероятность инфицирования плода.

Нет единого мнения относительно тактики ведения срочных родов, осложненных преждевременным разрывом плодных оболочек [1]. Спорными являются вопросы, касающиеся родовоз-буждения в зависимости от длительности безводного периода, проведения профилактики инфекционных осложнений [1, 7, 22].

Среди исследователей нет единого мнения о влиянии длительного периода подтекания околоплодных вод на здоровье матери. Большинство исследователей считают, что пролонгирование беременности в условиях длительного безводного периода является фактором инфицирования в большей степени плода, чем матери. Одни авторы полагают, что пролонгирование недоно-

шенной беременности после преждевременного разрыва плодных оболочек повышает риск развития гнойно-септических заболеваний, другие полагали, что использование бактерицидных препаратов сводит вероятность инфицирования к минимуму. В доступной литературе, в большинстве случаев послеродовая заболеваемость родильниц проявлялась эндометритами; сепсис был отмечен в ряде наблюдений при родоразре-шении кесаревым сечением [6].

Неблагоприятный прогноз для матери при преждевременном разрыве плодных оболочек не ограничивается только гнойно-воспалительными заболеваниями [1, 6, 15]. На большом клиническом материале доказано, что преждевременное излитие околоплодных вод и затягивание безводного промежутка чаще приводит к осложнениям родового акта (быстрым или стремительным родам, слабости и дискоординации сократительной деятельности матки), что усугубляет состояние плода и в ряде случаев требует оперативного ро-доразрешения [6 — 8].

Также длительный безводный период при дородовом излитии околоплодных вод на фоне доношенной беременности является одним из факторов, повышающих частоту встречаемости инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц [12].

В литературе имелись две противоположные точки зрения на исход родов после пролонгирования недоношенной беременности на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек: первая, имеющая больше историческое значение, — с каждыми сутками, прошедшими после излития околоплодных вод, частота перинатальной смертности возрастала в 2 раза [20]. Однако в последнее время преобладала вторая тактика, сформулированная еще в 1966 г. Т.А. Мироновой «консервативное ведение беременности является биологически целесообразным методом и не оказывает вредного влияния на мать и плод». Целесообразность пролонгирования беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек поддерживала Е.Б. Тузанкина (1987), которая считала, что «каждый день пребывания плода в матке повышает его жизнеспособность» [6]. По данным разных авторов, летальность при пролонгировании в перинатальном периоде колеблется от 5,7 до 67,7 %, в неонатальном — составила 25 — 40 % и зависела от многих факторов [6, 17]. Структура причин смертности зависит в первую очередь от массы тела при рождении. Многие исследователи отмечали, что чем ниже вес новорожденного, тем больше опасность нежелательного исхода [14, 25]. Кроме того, была доказана зависимость благоприятного прогноза для детей от гестационного срока [6]. Зарубежные авторы считали, что пролонгирование беременности при преждевременном излитии околоплодных вод улучшает исход для детей [6]. Установлена зависимость исхода для детей при беременности менее 34 недель от клинико-гисто-

логического варианта разрыва плодных оболочек. Наибольшая перинатальная летальность зарегистрирована среди новорожденных, родившихся у женщин с достоверно подтвержденным инфицированием [13, 25].

Большую опасность для новорожденного при пролонгировании беременности представляет внутриутробная инфекция — считают многие исследователи [1, 4 — 6, 10, 14, 25]. При преждевременных родах в условиях длительного безводного периода характерен восходящий амни-ально-контаминационный путь инфицирования плода [5, 6]. Риск присоединения инфекции после преждевременного разрыва плодных оболочек был тем выше, чем меньше масса плода и гестационный возраст. Многие авторы подчеркивали, что чаще всего проявления внутриутробного инфицирования не имеют четко очерченной клинической картины, и ранние признаки нередко носят неспецифический характер в виде так называемого известного синдрома ин-фицированности, одним из нетипичных проявлений которого является более низкая оценка новорожденного по шкале Ардаг. Согласно данным литературы, при использовании выжидательной тактики тяжелые формы гнойно-воспалительных заболеваний среди новорожденных встречались не часто [6]. Применение влага-лищно-интраамниальной санации лизоцимом позволило снизить септические осложнения у новорожденных [6, 17]. Назначая матери два антибиотика при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроках 24 — 34 недели, достоверно снизили у новорожденных частоту сепсиса, респираторных нарушений и тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний [6]. Уровень смертности в связи с инфекционными заболеваниями оказался самым низким (3,57 %) при безводном периоде 24 — 72 часа, в то время как при безводном периоде до 24 часов он составил 8,11 % и 5,06 % при безводном периоде свыше 72 часов [6, 13]. Выявлено, что умственное и психомоторное развитие детей при использовании выжидательной тактики не зависело от развития инфицирования [6].

Главной целью консервативного ведения беременности было снижение частоты синдрома дыхательных расстройств, который являлся основной причиной гибели недоношенных детей. В отношении частоты данного осложнения у новорожденных после применения консервативной тактики приводятся разные цифры. Самые низкие показатели опубликовали 8. ОдИа е! а1. (1988) — 11,3 %. I. Ме1коуа е! а1. (1986) приводят сведения о значительном снижении респираторных нарушений (8,2 %) при использовании стероидной терапии в комплексе выжидательной тактики, особенно при сочетании с длительным безводным периодом [6].

В числе осложнений консервативной тактики для детей многие исследователи отмечали следующие заболевания: желтуха, гипоксия, гипот-

рофия, пороки развития [1, 6, 14]. В литературе последних лет появились сообщения о развитии гипоплазии легких у новорожденных вследствие длительного маловодия, возникавшего при дородовом отхождении околоплодных вод [1, 3, 6]. Другие исследователи не обнаруживали взаимосвязи между продолжительностью безводного периода, гестационным возрастом и возникновением гипоплазии легких у новорожденного [6].

Среди недоношенных детей отмечают высокую заболеваемость. При этом у 70 — 85 % выявлены перинатальные поражения ЦНС, из которых число тяжелых инвалидизирующих расстройств составляет 28 %, а удельный вес менее тяжелых поражений — 44 %. В связи с вышеизложенным преждевременный разрыв плодных оболочек некоторые авторы считают фактором риска для плода. Наряду с этим в литературе имеются сведения об отсутствии прямой зависимости между дородовым излитием околоплодных вод и частотой перинатальной смертности недоношенных детей.

О состоянии недоношенных детей в отдаленном периоде приводятся единичные наблюдения. Выявлено, что у 67 % выживших детей после пролонгирования беременности дальнейшее развитие было нормальным, а у остальных имели место неврологические нарушения и отставание в психомоторном развитии. Неврологические, зрительные, слуховые расстройства чаще встречались у новорожденных массой тела менее 1250 г. По данным литературы, в последнее время для улучшения исхода для новорожденного в консервативную тактику включают применение витамина К для снижения частоты внутрижелудочковых кровоизлияний, раннее и интенсивное проведение антибактериальной терапии. Проблема качества выхаживания недоношенных детей продолжает оставаться актуальной [6].

При оценке состояния новорожденных, рожденных от женщин с длительным безводным периодом на фоне доношенной беременности, отмечается более часто встречающаяся инфекционная патология, особенно пневмония

[21]. Также отмечается, что безводный промежуток длительностью до 20 часов не оказывает существенного влияния на состояние плода и легочную адаптацию новорожденных, свыше 20 часов — вызывает изменения состояния внутриутробного плода и нарушение физиологической адаптации внешнего дыхания [24]. У этих детей имели место нарушения адаптации периода новорожденности, выражающиеся в снижении общей двигательной активности, вялом акте сосания, малой прибавке массы тела, запоздалом восстановлении первоначальной массы, длительной иктеричности, позднем отпадении пуповины и более позднем заживлении пупочной раны [21].

Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют о том, что преждевре-

менный разрыв плодных оболочек не зависимо от сроков гестации представляет собой сложную акушерскую проблему. Дальнейшее изучение вопросов этиологии и патогенеза, прогнозирование и своевременная диагностика интраамни-альной инфекции, выбор тактики ведения беременности, осложненной дородовым излитием околоплодных вод, безопасной для матери и плода, требуют дальнейшего изучения.

1. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов: 1 т. / В.В. Абрамченко. — М.: МедЭкспертПресс, Петрозаводск: Изд-во Интел-Тек, 2003. — 448 с.

2. Акопджанян Э.С. Гистологические и гистохимические исследования последа при преждевременном разрыве плодного пузыря / Э.С. Акоп-джанян, К.А. Карапетян // Журнал экспериментальной и клинической медицины АН Армянской ССР — 1983. — Т. XXIII, №3. — С. 274-279.

3. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета: Пер. с англ. / Под ред. Д.Д. Проценко, В.М. Нечушкиной. — М.: Практика, 1999. — 704 с.

4. ГендельМ.Г. Особенности сократительной деятельности и тонуса матки при преждевременном излитии околоплодных вод у первородящих / М.Г. Гендель // Акушерство и гинекология. — 1984. — №7. — С. 28-30.

5. ГлуховецБ.И. Восходящее инфицирование фето-плацентарной системы / Б.И. Глуховец

— М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 240 с.

6. Дворянский С.А. Преждевременные роды / С.А. Дворянский, С.Н. Арасланова. -М.: Мед. книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. — 93 с.

7. Иванов И.П. Дифференцированное ведение родов, осложненных преждевременным из-литием околоплодных вод / И.П. Иванов, Г.Д. Ха-кимжанова // Пути улучшения методов и средств диагностики и лечения заболеваний матери, плода и новорожденного. — 1981. — С. 63-71.

8. Каттаходжаева М.Х. Течение родов и морфологическая характеристика плодовых оболочек при несвоевременном излитии околоплодных вод / М.Х. Каттаходжаева // Структурные вопросы процессов фильтрации: Сб. ст. науч. -Ташкент, 1987. — С. 68-69.

9. Клиническое исследование нового метода диагностики преждевременного излития околоплодных вод / С.В. Назимова, М.Н. Болтовская, Н.А. Старосветская, А.А. Степанов и др. // Акушерство и гинекология. — 1996. — №4. — С. 48-49.

10. Кулаков В.И. Преждевременные роды /

В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко. — М.: Медицина, 2002. — 176 с.

11. Мурашко М.А. Механизм дородового из-лития околоплодных вод при бактериальном ва-гинозе / М.А. Мурашко, С.И. Воронова // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. — 1998.

12. Орджоникидзе Н.В. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения / Н.В. Орджоникидзе, Т.А. Федорова, С.Ж. Данелян // Акушерство и гинекология. -2004. — №5. — С. 3-5.

13. Преждевременное излитие околоплодных вод у матери — фактор риска для новорожденных / А.И. Ивановская, Е.И. Матеша // Здравоохранение Белоруссии. — Минск: Полымя, 1988. — № 9. — С. 24-26.

14. Преждевременные роды как фактор риска перинатальной смертности / Т.Ю. Пестрико-ва, Т.М. Бутко, И.В. Смиренина, Т.П. Князева // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999.

15. Преждевременные роды: Пер. с англ. / Под ред. М.Г. Эльдера, Ч.Х. Хендерикса. — М.: Медицина, 1984. — 73 с.

16. Радзинский В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / В.Е. Радзинский,

A.П. Милованов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 393 с.

17. Русанова Н.Н. Профилактика и лечение хориоамнионитов и амниального инфицирования плода при преждевременных родах, осложненных длительным безводным промежутком / Н.Н. Русанова, Б.И. Медведев, С.И. Бибиков // Вопросы охраны материнства и детства МЗ РСФСР. — 1987. — Т. 2, № 2. — С. 49-52.

18. Серов В.Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997. — 424 с.

19. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. — М.: Триа-да-Х, 2000. — 304 с.

20. Соколова Н.И. Преждевременный разрыв плодных оболочек: причины, диагностика, ведение беременности и родов / Н.И. Соколова // Акушерство и гинекология. — 1989. — № 11.

21. Сулейманова Т.Г. Исходы беременности и родов для плода и новорожденного при несвоевременном отхождении околоплодных вод / Т.Г. Сулейманова // Казанский медицинский журнал. — 1986. — Т. LXVII, №6. — С. 455-456.

22. Тузанкина Е.Б. Принципы и методы ведения преждевременных родов / Е.Б. Тузанкина // Акушерство и гинекология. — 1987. — №6. -С. 74-78.

23. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. — М.: Медицина, 1991. — 288 с.

24. Ярославский В.К. Влияние преждевременного излития околоплодных вод на становление внешнего дыхания новорожденных /

B.К. Ярославский, В.В. Малярчук // Казанский медицинский журнал. — 1988. — Т. LXIX, №3. —

Источники: http://womanadvice.ru/prezhdevremennoe-izlitie-okoloplodnyh-vodhttp://otvetymamam.ru/post/dorodovoe-izlitie-okoloplodnykh-vod-922.htmlhttp://deti.mail.ru/pregnancy/dorodovoe_izlitie_okoloplodnyh_vod/http://www.mama-journal.ru/berem/dorodovoe_iov.htmlhttp://studfiles.net/preview/6233996/page:18/http://www.feldsherstvo.ru/308.htmlhttp://lookmedbook.ru/disease/prezhdevremennoe-izlitie-okoloplodnyh-vodhttp://cyberleninka.ru/article/n/dorodovoe-izlitie-okoloplodnyh-vod-prichiny-diagnostika-vedenie-beremennosti-i-rodov


Об авторе: beremenaya