18.09.2019      25      0
 

При Подозрении На Нарушенную Внематочную Беременность Проводят

СодержаниеПри Подозрении На Нарушенную Внематочную Беременность ПроводятПри Подозрении На Нарушенную Внематочную Беременность ПроводятВнематочная беременностьПричины внематочной…


При Подозрении На Нарушенную Внематочную Беременность Проводят

Пожалуйста воспользуйтесь поиском на сайте для того чтобы найти нужную информацию.

Пожалуйста воспользуйтесь поиском на сайте для того чтобы найти нужную информацию.

При Подозрении На Нарушенную Внематочную Беременность Проводят

Нарушенная внематочная беременность.

Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кро-вотечения различной выраженности (патологическая кровопо-теря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, пери-тонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появля-ется резкая боль в животе, которой могут предшествовать ме¬нее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии
перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериаль¬ное давление, пульс становится частым и слабым. При перкус¬сии живота определяется притупление звука в отлогих местах.
При гинекологическом исследовании с помощью зеркал об¬наруживается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна («плава¬ющая»), В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой кон¬систенции. Задний и один из боковых сводов выпячены. От¬мечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода. Боль иррадии-рует в прямую кишку.
Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу жи¬вота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влага¬лища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в ре¬зультате снижения уровня стероидных гормонов, возникающе¬го при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные со¬стояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.
При гинекологическом исследовании— цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увели¬чение матки не соответствует сроку беременности, она размягче¬на в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощен¬ные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.
При яичниковой беременности плодное яйцо может имплан¬тироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или же развиваться внутри фолликула. Данная беременность прерывается на ранних сроках и сопровождается сходными симптомами, которые наблюдаются при прерывании трубной беременности.

Практическая гинекология
Брюшная беременность как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может при¬крепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника. Очень редко абдоминальная беременность дости¬гает больших сроков. Как правило, она заканчивается разры¬вом капсулы плодовместилища на ранних сроках, обильным кровотечением и перитонеальным шоком. Характеризуется повторными болевыми приступами в животе, иногда с потерей сознания. Резкая боль возникает при движении плода. При вла-галищном исследовании пальпируется немного увеличенная матка, расположенная отдельно от плодовместилища. Части плода определяются под брюшной стенкой.
Шеечная беременность в ранние сроки протекает бессимп¬томно. В дальнейшем появляются кровянистые выделения. При осмотре наблюдается колбообразное увеличение шейки матки. Существует высокая опасность профузного кровотечения.
Перешеечно-шеечная беременность клинически проявляется кровотечением из влагалища на фоне задержки менструации и отсутствием болевого синдрома. При гинекологическом ос¬мотре обращает на себя внимание эксцентрическая локализа¬ция наружного зева и расширение сосудов шейки матки. При бимануальном исследовании определяется мягкая шаровидная увеличенная шейка и небольшая плотная матка. После прове¬денного обследования кровотечение усиливается.
Беременность в рудиментарном роге матки, имеющим не-достаточно развитый мышечный слой и неполноценную сли¬зистую оболочку, прерывается в 8—16 недель. В этом случае возникает интенсивное кровотечение и развитие внутренних перитонеальных симптомов.
Межсвязочная (интралигаментарная) беременность— плод-ное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между листками широкой связки. При этом могут появляться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием ге¬матомы и смещением матки в сторону.
Диагностика эктопической беременности
1. Анамнез жизни.
2. Гинекологический анамнез.

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии
3. Характерные клинические симптомы.
4. Трансвагинальная эхография.
Ультразвуковые критерии внематочной беременности:
увеличение матки при отсутствии органических измене¬ний в миометрии или маточной беременности;
утолщение срединного М-эха;
выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структу¬рой и повышенным уровнем звукопоглощаемости;
наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;
выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.
5. Определение уровня хорионического гонадотропина (XT).
XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7
день после зачатия, а в моче — на 8 день. Информативность ис¬
следования 96,7—100 % [48]. Серийное определение титра ХГ не
позволяет достоверно отличить внематочную беременность от
осложненной маточной. У 85 % женщин с нормально протека¬
ющей маточной беременностью уровень в-субъединицы ХГ в
сыворотке за 48 часов повышается не менее чем на 2/3 в то вре-
мя как у такого же числа больных с внематочной беременнос¬
тью за то же самое время он повышается менее чем на 2/3 [33] .
При проведении исследования каждые 24 часа различия между
маточной и внематочной беременностью менее заметны.
Многократные исследования уровня в-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не опре¬деляются плодное яйцо и сердцебиение плода.
6. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.
При маточной беременности уровень прогестерона в сыво¬ротке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для ис¬ключения внематочной беременности, когда невозможно про¬вести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ.
7. Фактор ранней беременности (ФРБ) — специфическая для
беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющая¬
ся в крови и моче уже через 24—48 часов после оплодотворения.
При эктопической беременности обнаруживается более низ-

464 Практическая гинекология
кий, чем при маточной беременности титр ФРБ (определяется с помощью теста ингибирования розеткообразования).
8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертываюшаяся кровь в маточно-прямокишечном углубле¬нии малого таза. Пунктат подлежит микроскопическому иссле-дованию. Эритроциты, полученные из пунктата, изменяются и имеют вид тутовых ягод или рыбьей чешуи. Пункция прово¬дится только в случае сомнений в диагнозе (чаще при трубном аборте). При яркой клинике внутрибрюшного кровотечения пункция не показана, так как отсрочивает начало операции.
9. Биопсия эндометрия.
Проводится при подозрении на прогресссирование экто¬пической беременности. При внематочной беременности эн¬дометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строе¬ние которой идентично decidua parietalis с появлением клубков спиральных артерий, атипической трансформации маточного эпителия в виде феномена Ариас—Стеллы и «светлых желез» Овербека; ворсины хориона при этом не обнаруживаются.
Феномен Ариас—Стеллы— появление в эпителии желез эндометрия набухших клеток с необычайно крупными поли-морфными ядрами, в 4—5 раз превышающими величину ядра нормальной эпителиальной клетки. В основе развития этого феномена лежит гиперсекреция гонадотропных гормонов.
«Светлые железы» Овербека встречаются при третьей стадии обратного развития эндометрия после нарушенной внематоч¬ной или маточной беременности. Эпителиальные клетки еди¬ничных желез имеют светлую вакуолизированную цитоплазму и полиморфные крупные ядра.
10. Лапароскопия — наиболее информативный метод диа¬
гностики внематочной беременности. Точность диагностики
как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической бере¬
менности с применением лапароскопии, составляет 97—100 %.
Лечение трубной беременности При трубной беременности возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. Выбор метода зависит от клини-

Глава 10, Неотложные состояния в гинекологии
ческой картины, локализации плодного яйца и возможностей лечебного учреждения.
I. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение остается наиболее распространен¬ным методом лечения внематочной беременности. Больная сразу после установления диагноза нарушенной внематочной беремен¬ности должна быть прооперирована. Объем операции зависит от локализации плодного яйца, выраженности патологических из-менений в обеих маточных трубах, общего состояния и возрас¬та пациентки, степени кровопотери, отношения к сохранению генеративной функции в последующем. Помимо оперативного вмешательства проводится борьба с геморрагическим шоком.
Хирургическое лечение трубной беременности может про-изводиться с помощью лапароскопической техники или через брюшностеночный доступ. При любом методе хирургического лечения проводят как радикальные, так и консервативные опе-рации.
Радикальные операции.
Тубэктомия показана в случае обильного кровотечения, зна-чительных патологических изменениях маточных труб, разры¬ва маточной трубы, диаметра плодного яйца более 3,0 см. На-кладывают зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы. После остановки кровотечения удаляют сгустки крови, прово¬дят ревизию органов брюшной полости и малого таза. Трубу и трубный угол пересекают, культю трубы и мезосальпинкс про-шивают, и лигируют. Если поражен яичник, проводят его ре-зекцию.
Консервативные операции.
Характер оперативного вмешательства зависит от локализа-ции плодного яйца. При имплантации его в ампулярном отделе трубы проводят фимбриальную эвакуацию. Если плодное яйцо находится в интерстициальном отделе, можно провести опера¬цию двумя путями: удалить часть трубы и возобновить ее про-ходимость или рассечь трубу, удалить плодное яйцо, а потом возобновить целостность трубы.
Фимбриалъная эвакуация — удаление или отсасывание плод-ного яйца через ампулу маточной трубы — проводится в случае дистальной локализации плодного яйца.

Практическая гинекология
Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» по¬казана при истмической беременности. С обеих сторон части трубы, содержащей плодное яйцо, накладывают мини-зажи¬мы. Через мезосальпинкс проводят лигатуру, выкалывая иглу под одним зажимом и вкалывают под другим. Патологическую часть трубы удаляют. Лигатуру затягивают. Концы труб соеди¬няют двумя рядами швов: первый ряд через мышечный слой и серозную оболочку, второй — серо-серозный.
Салъпинготомия — удаление плодного яйца через разрез трубы с последующим ушиванием маточной трубы. Показания: беспло¬дие, повторная трубная беременность (с целью сохранения маточ¬ной трубы). Противопоказания: обильное кровотечение, значи¬тельный разрыв трубы, давнее нарушение трубной беременности.
Салъпинготомия с применением лапароскопа. Проводится в ранние сроки прогрессирующей беременности, когда диа¬метр маточной трубы не превышает 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей.
При нарушенной внематочной беременности возникают гемодинамические и гиповолемические сдвиги в организме. Поэтому во время операции проводится реинфузия аутокрови, полученной из брюшной полости.
При трубной беременности используется широкий спектр органо-сохраняющих оперативных вмешательств с применени¬ем микрохирургической техники:
сальпингостомия в ампулярном отделе трубы;
фимбриопластика или неофимбриопластика при лока¬лизации плодного яйца в области фимбрий или ампу-лярной части трубы;
сегментарная резекция истмического отдела с наложе¬нием анастомоза «конец в конец».
Профилактика спаечных процессов после органосохраняю-щих операций достигается путем гидроперитонеума в послеопе¬рационном периоде, созданного введением раствора декстрана (полиглюкина).
П. Консервативное лечение
В большинстве случаев для этого применяют метотрексат, реже используют другие лекарственные средства: цитовар, хло-

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии
рид калия, гипертонический раствор глюкозы, препараты про-стагландинов, мифепристон. Их применяют как системно, так и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влага¬лища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцерви-кальной катетеризации маточной трубы).
Рекомендации по введению метотрексата при внематочной беременности. Перед введением препарата:
определить уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке крови;
провести влагалищное УЗИ (диаметр плодного яйца, расположенного в области придатков матки, не должен превышать 3,5 см);
при уровне р-субъединицы ХГ в сыворотке менее 2000 МЕ/л произвести раздельное диагностическое вы¬скабливание полости матки и цервикального канала или вакуум-аспирацию;
выполнить биохимические исследования и общий ана¬лиз крови, при гематокрите менее 30 % назначить пре¬параты железа;
женщинам с Rh-отрицательной кровью назначить анти-Rh (D)-иммуноглобулин для в/м или в/в введения;
получить письменное согласие больной на лечение.
Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, нарушает
синтез ДНК, блокируя дегидрофолатредуктазу. При внема-точной беременности препарат вводится в небольших дозах, не вызывающих тяжелых побочных действий. Назначают ме¬тотрексат по 1 мг/кг в сутки в/м через день. Если требуется не¬сколько введений метотрексата, назначают фолинат кальция; это антидот метотрексата, снижающий риск его побочных действий (вводят по 0,1 мг/кг в сутки в/м через день, начиная со второго дня лечения). Метотрексат отменяют, когда уро¬вень Р-субъединицы ХГ в сыворотке крови снизится на 15 % за сутки.
В дальнейшем происходит лизис погибшего плодного яйца. Целесообразность консервативного лечения эктопической бе¬ременности не очевидна.
Лечение других форм внематочной беременности. Лечение брюшной беременности имеет большие трудности в связи

Практическая гинекология
с возможным профузным кровотечением. Поэтому перед опе¬рацией заготавливают не менее 2 л крови и начинают инфузию растворов в две вены. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окружающих тканей (париетальной брю¬шины, резекция кишечника, сальника). Нередко плодный ме¬шок полностью удалить не удается, в таких случаях операция выполняется по типу марсупиализации (вшивание краев остав¬шейся части плодного яйца в рану брюшной полости).
Лечение яичниковой беременности небольшого срока включает резекцию яичника, в другом случае проводят его уда¬ление. Яичник выводят в рану, клиновидным разрезом удаляют патологически измененную ткань (удаляют 2/3 объема яични¬ка). На яичник накладывают тонкие кетгутовые швы.
Лечение беременности в рудиментарном роге заключается в удалении рудиментарного рога с прилегающей маточной трубой.
При интралигаметарной беременности вначале рассекает¬ся брюшина широкой связки над гематомой, которая удаля¬ется вместе с плодным яйцом, затем производится сальпинго-эктомия.
При шеечной беременности проводят экстирпацию матки без придатков.
Профилактика
С целью профилактики развития повторной трубной бере¬менности или бесплодия в послеоперационном периоде про¬водится поэтапная терапия, направленная на восстановление репродуктивной функции:
1 -й этап — ретроградное введение лекарственных средств в полость неповрежденной трубы во время операции.
2-й этап — использование в послеоперационном периоде антибиотиков; проведение гидротубации с лидазой, гидрокор¬тизоном, новокаином, антибиотиками. Применяют электрофо¬рез с солями цинка и йода. Эти мероприятия проводятся с 4—5-го дня после прекращения выделений из половых путей. Через 2 месяца после операции назначают индуктотермию и биости¬муляторы, повторный курс гидротубации.
3-й этап — реабилитационный, проводится через 6,9,12 ме¬сяцев после операции с аналогичными курсами лечения. Через

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии
1 год после оперативного вмешательства показано санаторно-курортное лечение.

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии
3. Характерные клинические симптомы.
4. Трансвагинальная эхография.
Ультразвуковые критерии внематочной беременности:
увеличение матки при отсутствии органических измене¬ний в миометрии или маточной беременности;
утолщение срединного М-эха;
выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структу¬рой и повышенным уровнем звукопоглощаемости;
наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;
выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.
5. Определение уровня хорионического гонадотропина (XT).
XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7
день после зачатия, а в моче — на 8 день. Информативность ис¬
следования 96,7—100 % [48]. Серийное определение титра ХГ не
позволяет достоверно отличить внематочную беременность от
осложненной маточной. У 85 % женщин с нормально протека¬
ющей маточной беременностью уровень в-субъединицы ХГ в
сыворотке за 48 часов повышается не менее чем на 2/3 в то вре-
мя как у такого же числа больных с внематочной беременнос¬
тью за то же самое время он повышается менее чем на 2/3 [33] .
При проведении исследования каждые 24 часа различия между
маточной и внематочной беременностью менее заметны.
Многократные исследования уровня в-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не опре¬деляются плодное яйцо и сердцебиение плода.
6. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.
При маточной беременности уровень прогестерона в сыво¬ротке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для ис¬ключения внематочной беременности, когда невозможно про¬вести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ.
7. Фактор ранней беременности (ФРБ) — специфическая для
беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющая¬
ся в крови и моче уже через 24—48 часов после оплодотворения.
При эктопической беременности обнаруживается более низ-

Внематочная беременность

Оплодотворение — слияние сперматозоида и яйцеклетки, происходит в маточной трубе. Оплодотворенная яйцеклетка опускается в полость матки, прикрепляется к ее стенке — так начинает свое развитие нормальная беременность. Но оплодотворенная яйцеклетка может не попасть в полость матки, задержавшись в одной из маточных труб, иногда — довольно редко — беременность развивается в свободной брюшной полости или яичнике, возникает внематочная беременность.

Внематочная беременность (синоним эктопическая беременность) — это патологическая форма беременности, при которой имплантация (прикрепление) и развитие плодного яйца происходит за пределами матки.

Частота встречаемости внематочной беременности составляет приблизительно 2-3 % от общего числа беременностей. В последнее время отмечается тенденция роста данной патологии.

Причины внематочной беременности:

К возможным причинам, провоцирующим возникновение внематочной беременности относят:

— инфекционно-воспалительные заболевания матки, придатков и мочевого пузыря;
— врожденные аномалии строения маточных труб, из-за которых оплодотворенная яйцеклетка не может достичь полости матки;
— оперативные вмешательства на маточных трубах;
— гормональные нарушения;
— частые выскабливания полости матки, в том числе и аборты;
— ношение внутриматочной спирали;
— длительный прием гормональных препаратов от бесплодия;
— наружный генитальный эндометриоз (разрастание эндометриоидной ткани за пределами матки);
— спаечный процесс в малом тазу;
— опухоли маточных труб и яичников;
— туберкулез маточных труб.

Все перечисленные состояния могут приводить к нарушению сокращения маточных труб или к закупорке, что ведет к развитию внематочной беременности. Не выявленная, не устраненная причина, повлекшая за собой внематочную беременность — залог ее повторения.

В зависимости от локализации плодного яйца, различают следующие виды внематочной беременности:

— трубная беременность — самый распространенный вид внематочной беременности (около 98 %). При этом плодное яйцо прикрепляется в слизистую маточной трубы. В зависимости от части маточной трубы, в которую имплантируется плодное яйцо- трубная беременность может быть: ампулярной, истмической, интерстициальной и фимбриальной;
— яичниковая беременность – имплантация плодного яйца в полость фолликула яичника;
— брюшная беременность — плодное яйцо закрепляется в брюшной полости;
— шеечная беременность — плодное яйцо прикрепляется и развивается в канале шейки матки.

Яичниковая, брюшная и шеечная беременность встречаются крайне редко.

Симптомы внематочной беременности

Симптомы внематочной беременности прогрессируют постепенно по мере роста плодного яйца в неположенном месте.

Болевой симптом — один из главных симптомов внематочной беременности. В начале беременности боль носит терпимый характер — беспокоят тянущие боли внизу живота, которые могут отдавать в поясницу и в прямую кишку. Если незамедлительно не обратиться к врачу, то состояние быстро ухудшается — боль приобретает резкий колющий характер. Появляется головокружение, слабость, тошнота, рвота.

Артериальное давление понижается, учащается пульс, возможен обморок. Обострение симптоматики происходит из-за разрыва маточной трубы и начавшегося внутреннего кровотечения. Чаще всего это происходит на 6-8 неделе беременности(если считать с первого дня последней менструации), когда эмбрион начинает расти. Не рекомендуется принимать обезболивающие препараты( типа Но-шпа), так как они могут временно снять боли и сгладить клиническую картину, но при этом состояние женщины будет стремительно ухудшаться.

Характерно появление темно-красных мажущих кровяных выделений, которые могут носить временный характер и соответствовать дню предполагаемой менструации. Но чаще выделения выделения появляются после задержки менструации. Возможны “контактные” кровотечения, т.е. появление выделений сразу после полового акта. Если болевой синдром при этом не выражен, то внематочную беременность можно легко спутать с нормальной маточной беременностью и кровяные выделения зачастую воспринимаются как угроза выкидыша, особенно если тест на беременность положительный. При любой выраженности подобных симптомов необходимо незамедлительное обращение к гинекологу и срочная госпитализация.

Диагностика внематочной беременности

Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная беременность: задержка менструации, нагрубание молочных желез, появления молозива, тошноту, извращениe вкуса и т.д. Матка размягчается, в яичнике также образуется желтое тело беременности. То есть организм на первых этапах воспринимает это патологического состояние как норму и пытается его сохранить. Именно поэтому диагностика прогрессирующей трубной беременности чрезвычайно сложна. Диагностические ошибки при наличии прервавшейся трубной беременности объясняются, прежде всего тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу.

Прежде всего прервавшуюся трубную беременность необходимо дифференцировать с апоплексией яичника и острого аппендицита.

Как правило, в случае наличия клиники «острого живота» необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов).

Поскольку прервавшаяся трубная беременность является острой хирургической патологией, диагноз необходимо поставить очень быстро, поскольку увеличение времени до начала операции приводит к увеличению величины кровопотери и может быть угрожающим жизни состоянием.

Диагностика внематочной беременности включает:

— осмотр гинеколога. При осмотре живот вздут и напряжен, осмотр врача вызывает болезненные ощущения. Справа или слева, в зависимости от расположения плодного яйца, при пальпации живота прощупывается опухолевидное образование. В отличие от нормальной беременности, размеры матки при внематочной беременности не соответствуют истинному сроку беременности- наблюдается отставание размеров. Шейка матки в зеркалах синюшней окраски, как и при нормальной беременности. При шеечной беременности шейка матки существенно увеличена в размерах;
— клинический анализ крови. Характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита; повышен уровень лейкоцитов и СОЭ;
— УЗИ органов малого таза с влагалищным датчиком- выявляет аномальное расположение плодного яйца, кровь в брюшной полости при разрыве маточной трубы;
— определение уровня гормона ХГЧ(хорионического гонадотропина человека) в крови. Если беременность нормальная, то уровень ХГЧ в крови должен повышаться вдвое с каждым днем. При внематочной беременности – уровень ХГЧ существенно ниже, чем при нормальной беременности;
— диагностическая лапароскопия(микрохирургический метод осмотра органов малого таза под наркозом)- высокоинформативный метод, позволяющий достоверно поставить точный диагноз;
— пункция через задний свод влагалища — игла вводиться в прямокишечное-маточное углубление. Выделение темной крови со сгустками из иглы свидетельствует о внутреннем кровотечении;
— при спорных ситуациях- показана консультация хирурга с целью исключения острой хирургической патологии.

Даже если диагноз внематочная беременность вызывает сомнения, клинические проявления заболевания слабо выражены, а дополнительные методы исследования(УЗИ и пункция) неинформативны — показано строгое динамическое наблюдение пациентки в условиях стационара с контролем уровня ХГЧ в крови. Если наблюдается ухудшение состояния больной, уровень ХГЧ выше нормы, но при этом не соответствует уровню нормальной беременности — показана экстренная лапароскопия для подтверждения диагноза и лечения. Чем раньше будет диагностирована внематочная беременность и проведена операция, тем больше шансов сохранить репродуктивную функцию женщины и избежать неприятных осложнений, поэтому ранняя диагностика крайне важна.

В экстренных ситуациях при выраженном болевом синдроме комплекс диагностических мероприятий сводится к гинекологическому осмотру, УЗИ и экспресс — диагностике крови, после чего пациентку оперируют в срочном порядке.

Что делать при подозрении на внематочную беременность

Прежде всего, если есть боли и кровотечение — немедленно вызвать «Скорую». До приезда врача ничего не предпринимать. Никаких обезболивающих, никаких грелок или льда на живот и никаких клизм.

В случае разрыва маточной трубы и внутреннего кровотечения жизненно необходима экстренная операция.

Лечение внематочной беременности

Метод лечения внематочной беременности строго хирургический. Существует два вида оперативного лечения внематочной беременности — лапароскопия(микрохирургическая операция) и лапаротомия (операция с рассечением брюшной стенки).

Лапароскопия:

Во время лапароскопии под общим наркозом (обезболивание с полной потерей чувствительности) делаются 3 небольших прокола на животе диаметром до 1 см. В брюшную полость нагнетают углекислый газ. Вводятся троакары (рабочие инструменты) — специальные лапароскопические трубки и лапароскоп, благодаря которому можно визуализировать состояние органов малого таза на мониторе. В зависимости от состояния маточной трубы, размеров и месторасположения плодного яйца- хирург может произвести туботомию(разрез маточной трубы) либо тубэктомию ( удаление маточной трубы).

При туботомии маточную трубу рассекают и удаляют плодное яйцо. Затем маточную трубу ушивают либо коагулируют. Туботомия позволяет сохранить “беременную” маточную трубу и это главное преимущество данного метода. Операцию проводят женщинам, которые хотят иметь ребенка в будущем, но при условии, если пораженная маточная труба в сохранном состоянии, т.е. нет существенных структурных изменений, в противном случае сохранение маточной трубы нецелесообразно.

Тубэктомию выполняют в тех случаях, когда изменения в маточной трубе необратимы( при нарушенной трубной беременности), а также в случае рецидива трубной беременности в той же маточной трубе после проведенной туботомии. При выраженном спаечном процессе в малом тазу также более целесообразно проведение тубэктомии. Во время тубэктомии последовательно коагулируют и иссякают участок широкой связки матки, прилегающий к маточной трубе(“мезосальпинкс”) и истмический отдел маточной трубы. Плодное яйцо вместе с удаленной маточной трубой извлекают из брюшной полости. Проводят тщательную санацию брюшной полости.

Принять решение в пользу туботомии или тубэктомии во время лапароскопии помогает сальпингоскопия -подробный осмотр другой неизмененной маточной трубы, которая позволяет оценить ее функциональность (проходимость трубы, наличие или отсутствие спаек и т.д.).

Лапароскопия имеет ряд преимуществ по сравнению с лапаротомией: отсутствие рубцов после операции, незначительная кровопотеря во время операции, поэтому в подавляющем большинстве случаев для лечения внематочной беременности используют именно лапароскопию.

Лапаротомия:

Лапаротомию применяют в исключительных случаях в тяжелых ситуациях. Основное показание к проведению лапаротомии при внематочной беременности — большая кровопотеря, которая может угрожать жизни больной. Во время лапаротомии под общим наркозом производится надрез по передней брюшной стенке. Хирург рукой выводит матку с беременной трубой и яичником в операционную рану. На маточный конец трубы накладывают зажим. Параллельно накладывают другой зажим на связку яичника. Далее в местах зажимов трубу пересекают и перевязывают. Мезосальпинкс, захваченный зажимом прошивают. Дефект брюшины закрывают путем наложения серо-серозных швов на мезосальпинкс и круглую связку матки. Беременную маточную трубу удаляют.

Если пациентка перенесла ранее лапаротомию и удаление одной маточной трубы, то ей должна быть рекомендована лапароскопия для оценки состояния оставшейся трубы, разделения спаек в малом тазу, что приведет к снижению риска развития повторной внематочной беременности в единственной маточной трубе.

Что касается редких форм внематочной беременности — подход индивидуален. Оперативные доступы те же самые, что и при трубной беременности. Исключение представляет шеечная беременность.

При яичниковой беременности удаляют ту часть яичника, в которое имплантировалось плодное яйцо. При брюшной беременности удаляют плодной яйцо и проводят гемостаз (остановку кровотечения).

При шеечной беременности ситуация обстоит сложнее. Операция проводится строго лапаротомическим доступом с последующим удалением матки. Отсрочка оперативного вмешательства может привести к профузному кровотечению с летальным исходом. К счастью, данный вид внематочной беременности является крайней редкостью.

В последнее время разрабатываются методы лечения трубной беременности медикаментами (например, гормональными препаратами), но целесообразность этих методов пока не подтверждена.

Лечить внематочную беременность народными средствами ни в коем случае нельзя! Это не просто не полезно, но и опасно для жизни. Только своевременное обращение к гинекологу поможет избежать осложнений.

Реабилитация после внематочной беременности:

В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за состоянием больной в условиях стационара. Обязательно проводят инфузионную терапию в виде капельниц для восстановления водно-электролитного баланса после обильной кровопотери( кристаллоидные растворы, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики (Цефуроксим, Метронидазол). Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме.

Для профилактики спаечных процессов применяют ферментные препараты (Лидаза) внутримышечно.

Реабилитационный период, как правило, проходит гладко. После операции пациентка должна придерживаться специальной диеты — рекомендуется дробное питание (каши, котлеты, бульоны). Для скорейшего выздоровления через неделю после операции показан курс физиотерапии (магнитотерапия, электрофорез, лазеротерапия).

Физиотерапевтические методы в реабилитационном периоде:

  • переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,
  • низкочастотный ультразвук,
  • токи надтональной частоты (ультратонотерапия),
  • низкоинтенсивную лазерную терапию,
  • электростимуляцию маточных труб;
  • УВЧ-терапия,
  • электрофорез цинка, лидазы,
  • ультразвук в импульсном режиме.

На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 месяцев после операции.

После лапароскопии выписывают приблизительно на 4- 5 сутки после операции, а после лапаротомии через 7-10 дней. Послеоперационные швы удаляют на 7-8 сутки после операции.

Всем пациенткам, перенесшим внематочную беременность, рекомендуется предохраняться от беременности в течение последующих шести месяцев после операции с целью избежания повторных рецидивов эктопической беременности и для подготовки организма к нормальной беременности.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

Осложнения внематочной беременности:

— внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва маточной трубы — при больших кровопотерях приводит к геморрагическому шоку и возможен летальный исход;
— спаечный процесс в малом тазу;
— бесплодие;
— в послеоперационном периоде могут быть инфекционные осложнения и кишечная непроходимость;
— рецидив заболевания (чаще бывает после туботомии в прооперированной маточной трубе).

Профилактика и предупреждение внематочной беременности:

— своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза,в том числе половых инфекций. До планируемой беременности необходимо сделать комплексное обследование на наличие хламидий, микоплазм, уреаплазм и других патогенных микробов, чтобы поскорее от них избавиться. Это обследование вместе с вами должен пройти муж (или постоянный половой партнер);
— отказ от абортов. В случае наступления нежелательной беременности операция должна производиться в оптимальные сроки (в течение первых 8 недель беременности), обязательно в медицинском учреждении высококвалифицированным врачом и с обязательным последующим назначением послеабортной реабилитации;
— отказ от использования внутриматочных спиралей;
— прием гормональных контрацептивов для предохранения от нежелательной беременности.

Вопросы и ответы акушера-гинеколога по теме внематочная беременность:

1. Можно ли лечить внематочную беременность таблетками?
Нет, нельзя. Это опасно для жизни.

2. Как быстро можно забеременеть после внематочной?
Сразу же, но желательно предохраняться в течение 6 месяцев для нормализации гормонального фона.

3. Насколько болезненна лапароскопия по поводу внематочной беременности?
Операция проводится исключительно под общим наркозом и пациентка при этом ничего не чувствует.

4. Когда можно заняться сексом после лапароскопии?
Через месяц после операции.

5. Можно ли ставить спираль после внематочной беременности?
Нежелательно, гормональная контрацепция предпочтительнее.

6. Можно ли по тесту на беременность определить внематочную беременность?
Нет, нельзя.Тест определяет только отсутсвие или наличие беременности.

7. Как по показателям ХГЧ отличить маточную беременность от внематочной?
Только по уровню ХГЧ нельзя поставить диагноз. Необходимо дополнительно сделать УЗИ.

8. У меня задержка месячных на 2 дня, тест положительный, а плодного яйца в матке на УЗИ не видно. Это значит у меня внематочная?
На таком маленьком сроке не всегда видно плодное яйцо при нормальной беременности. Вам надо проверить уровень ХГЧ.

5. Можно ли ставить спираль после внематочной беременности?
Нежелательно, гормональная контрацепция предпочтительнее.

Внематочная беременность?

Нормальная беременность развивается в полости матки, где находит пристанище, или, говоря научным языком, имплантируется, оплодотворенная яйцеклетка. Оплодотворение, слияние сперматозоида и яйцеклетки происходит в маточной трубе. После чего клетки, начавшие деление, перемещаются в матку, где имеются все условия для развития плода.

Но оплодотворенная яйцеклетка может и не попасть в полость матки, задержавшись в одной из маточных труб (так происходит в 95 процентах случаев внематочной беременности ). Иногда — довольно редко — беременность развивается в свободной брюшной полости или яичнике.

Причины внематочной беременности

Это патологическое состояние обусловлено изменениями в строении маточной трубы, из-за которых оплодотворенной яйцеклетке трудно добраться до полости матки. Среди главных причин подобных изменений — перенесенные инфекции матки, ее придатков или мочевого пузыря. Кроме того, к внематочной беременности могут привести врожденные аномалии в строении труб, их доброкачественные опухоли, хирургические операции на маточных трубах, эндометриоз (воспаление слизистой оболочки стенки матки) , а также аборты и гормональные нарушения. Эти факторы способствуют сужению просвета трубы и изменению ее перистальтики и, как следствие, нарушению проходимости.

Внематочная беременность, по мнению некоторых специалистов, может быть и следствием использования спирали в качестве контрацептивного средства.

Как проявляется внематочная беременность

Поначалу — как обычная беременность : задержка месячных, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нагрубание молочных желез. Лишь изредка могут беспокоить слабые тянущие боли внизу живота. Однако на них так мало обращают внимания, что не осложненную внематочную (а точнее, трубную) беременность врачи обнаруживают крайне редко. Прерывается внематочная беременность, как правило, на 4-6-й неделе, и этот процесс может протекать по-разному. Иногда происходит так называемый трубный аборт, когда ткани зародыша отслаиваются от места своего прикрепления в стенке трубы. Они могут либо остаться в трубе, либо оказаться в брюшной полости, при этом развитие беременности прекращается. Трубный аборт зачастую длится несколько недель.

Совсем иначе протекает нарушение внематочной беременности, когда стенка трубы, не выдерживая нагрузки, разрывается. Симптомы при этом настолько яркие, что их просто нельзя не заметить — сильная боль внизу живота, сопровождаемая слабостью, бледностью, повышенным потоотделением, порою — потерей сознания. С разрывом трубы возникает угрожающее жизни массивное внутреннее кровотечение.

Что делать при подозрении на внематочная беременность

Прежде всего, если есть боли и кровотечение — немедленно вызвать «Скорую». До приезда врача ничего не предпринимать. Никаких обезболивающих, никаких грелок или льда на живот и никаких клизм!

В случае разрыва маточной трубы и внутреннего кровотечения жизненно необходима экстренная операция. При этом врачи вынуждены удалить поврежденную трубу, что вовсе не лишает женщину возможности забеременеть и благополучно родить (если, разумеется, вторая маточная труба сохранена) .

В последнее время разрабатываются методы лечения трубной беременности медикаментами (например, гормональными препаратами) . При неосложненной внематочной беременности на трубах возможны пластические операции. При этом сохраняется не только их анатомическая целостность, но и возможность последующей беременности.

Очень важно помнить (и понимать) , что не выявленная, не устраненная причина, повлекшая за собой внематочную беременность, — залог ее повторения.

Это патологическое состояние обусловлено изменениями в строении маточной трубы, из-за которых оплодотворенной яйцеклетке трудно добраться до полости матки. Среди главных причин подобных изменений — перенесенные инфекции матки, ее придатков или мочевого пузыря. Кроме того, к внематочной беременности могут привести врожденные аномалии в строении труб, их доброкачественные опухоли, хирургические операции на маточных трубах, эндометриоз (воспаление слизистой оболочки стенки матки) , а также аборты и гормональные нарушения. Эти факторы способствуют сужению просвета трубы и изменению ее перистальтики и, как следствие, нарушению проходимости.

ЛЕКЦИЯ 15 ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Эпидемиология, терминология и классификация. Частота внематочной беременности во всем мире имеет тенденцию к неуклонному росту. Согласно данным эпидемиологических исследований, в индустриально развитых странах частота внематочной беременности составляет в среднем 1,2-1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8-2,4% — по отношению к родам. Особого внимания заслуживает факт значительного роста заболеваемости в двух возрастных группах: среди подростков и женщин от 30 до 39 лет. К разряду необъяснимых фактов можно отнести определенную сезонность внематочной беременности с небольшим спадом частоты весной и летом.

В настоящее время отмечено снижение летальности среди больных внематочной беременностью на 90%, которое связывают с усовершенствованием методов ее ранней диагностики, таких как трансвагинальное ультразвуковое сканирование, определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови, а также лапароскопия.

Таким образом, в последние десятилетия XX столетия зарегистрировано достоверное увеличение частоты эктопической беременности во всех странах: согласно результатам мировой статистики, в настоящее время около 1,2-2% всех беременностей — внематочные. Данная закономерность обусловлена рядом объективных факторов, среди которых необходимо выделить следующие:

а) неуклонный рост числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в первую очередь специфической этиологии (подобная тенденция, в свою очередь, объясняется возрастанием ссуальной активности, наличием нескольких половых партнеров, увеличением числа абортов);

б) широкое распространение оперативных методов и/или методов экстракорпорального оплодотворения в лечении трубного и трубноперитонеального форм бесплодия;

в) увеличение числа женщин, применяющих внутриматочные средства контрацепции.

В разделе «Беременности с абортивным исходом» Международного классификатора болезней ВОЗ 10-го пересмотра зарегистрированы два термина, не исключающие друг друга, — «внематочная беременность» и «эктопическая беременность».

В современной классификации (МКБ-10), основанной на локализации плодного яйца, выделяют следующие формы эктопической беременности:

• О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность.

• О00.1 Трубная беременность:

— Беременность в маточной трубе.

— Разрыв маточной трубы вследствие беременности.

• О00.2 Яичниковая беременность.

• О00.8 Другие формы внематочной беременности.

Наиболее распространенной формой эктопической беременности является трубная беременность — 96,5-98,5%. Остальные, так называемые редкие формы внематочной беременности, распределяются следующим образом: яичниковая — 0,4-1,3%; брюшная — 0,1-1,0%; беременность в рудиментарном роге матки — 0,2-0,9%; шеечная — 0,1-0,4% и интралигаментарная — 0,1%.

К редким формам относится гетеротопическая беременность, при которой одновременно возникает маточная и внематочная имплантация эмбрионов (в том числе и брюшная), а также двусторонняя трубная беременность. Частота спонтанной гетеротопической беременности за последние десятилетия возросла с 1:30 000 до 1:4000, а в популяции женщин, забеременевших с помощью экстракорпорального оплодотворения, — до 1:100-1:1000.

Этиология внематочной беременности представляет один из наиболее спорных аспектов данной проблемы, поскольку причины, вызвавшие эктопическую нидацию плодного яйца до настоящего времени остаются неуточненными. Безусловно, основу механизма

формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, приводящие к нарушению транспорта плодного яйца по маточной трубе и/или изменяющие его свойства. Вместе с тем отсутствие фактов, обоснованных с методологических позиций и подтвержденных в экспериментальных и/или клинических условиях, существенным образом затрудняет установление истинной причины эктопической беременности. В настоящее время принято рассматривать факторы риска внематочной беременности, потенциально способствующие ее развитию.

На сегодняшний день известно более десятка факторов риска эктопической беременности, которые принято выделять по групповым признакам:

1) анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб):

— воспаление маточных труб;

— инактивация (стерилизация) маточных труб;

— использование внутриматочной контрацепции;

— операции на маточных трубах (в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности);

— антенатальное воздействие диэтилстильбэстрола;

— врожденные аномалии матки;

— аномалии уровня простагландинов в сперме;

Ниже изложена клиническая концепция различных факторов риска развития внематочной беременности.

1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов — занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности: 47-55% пациенток с внематочной беременностью в прошлом перенесли воспалительные заболевания матки и ее придатков. Ведущую роль в возникновении трубной беременности играет

хронический сальпингит: установлено, что частота внематочной беременности среди женщин, перенесших острый сальпингит, в 6-7 раз выше таковой в общей популяции. Трансмиссивные инфекции (прежде всего хламидийный сальпингит) рассматриваются как фактор риска эктопической беременности. На фоне воспаления придатков матки формируются следующие процессы:

• анатомо-функциональные повреждения маточных труб вследствие нарушения их проходимости (органические изменения) или нарушения их сократительной функции (в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы);

• нейроэндокринные нарушения (изменение физиологической среции РНК, гликогена и гликопротеидов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность яйцеклетки);

• нарушение стероидогенеза в яичниках (гормональный дисбаланс усугубляет функциональные нарушения маточных труб).

2. Внутриматочная контрацепция (ВМК), с помощью которой в настоящее время предохраняются от беременности более 70 млн. женщин во всем мире. Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК составляет 3-4%, что почти в 20 раз выше, чем в популяции. Риск развития внематочной беременности возрастает пропорционально увеличению времени использования ВМК, что связывают c исчезновением цилиарных (реснитчатых) клеток эндосальпинкса после 3 лет использования ВМК.

3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Частота внематочной беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (лечение трубно-перитонеального бесплодия, хирургическая стерилизация, органосохраняющее лечение трубной беременности) определяется методом хирургического доступа (чревосечение, микрохирургия, лапароскопия) и типом оперативного вмешательства на маточной трубе (сальпинго-овариолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, сальпинготомия и т.д.).

Выбор типа хирургического вмешательства зависит от особенностей структурных изменений в маточных трубах (уровень окклюзии, состояние эндосальпинкса), а также степени спаечного процесса в малом тазу:

• сальпинго(оварио)лизис — показан при наличии перитубарных спаек и незначительных структурных и функциональных изменениях маточных труб; частота трубной беременности составляет 5,9-6,1%;

• фимбриопластика — проводится в случае формирования непроходимости в ампулярном отделе; частота трубной беременности достигает 12%;

• неосальпингостомия — используется в тех ситуациях, когда деструктивный процесс затрагивает все слои стенки маточной трубы, вплоть до формирования сактосальпинкса, — эктопическая беременность наступает у каждой четвертой пациентки

Ранее перенесенные консервативные операции по поводу трубной беременности повышают риск повторной эктопической имплантации до 8-16% как в оперированной, так и в контралатеральной трубе, а при проведении вмешательства на единственной трубе риск повторной внематочной беременности возрастает до 15-38%.

4. Индукторы овуляции (кломифен, гонадотропин менопаузы, хорионический гонадотропин, агонисты гонадолиберина) широко применяются для лечения различных форм эндокринного бесплодия, в том числе с использованием репродуктивных технологий (оплодотворение in vitro и перенос эмбрионов). На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 4,1-10%, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в 3 раза. Основу механизма эктопической имплантации, по-видимому, составляют изменения физиологических факторов, ответственных за сократительную функцию маточных труб, возникающие под влиянием индукторов овуляции (среция гормонов, простагландинов, адренергические факторы). Стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе и гетеротопической. В литературе описан уникальный случай имплантации шести эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами.

5. Нарушение синтеза простагландинов. Как известно, простагландины принимают участие в регуляции транспортной функции маточных труб: пассаж яйцеклетки по трубе контролируется ПГ Е и ПГ F2a — в преовуляторной фазе ПГ Е1 и ПГ Е2 стимулируют констрикцию продольных волокон, в фоликулиновой и лютеиновой — вызывают расслабление циркулярного слоя; ПГ F2 — сокращают оба типа мышц. При нарушении синтеза простагландинов изменяется перистальтика маточных труб и возникает вероятность нидации плодного яйца в эндосальпинкс.

6. Гормональные контрацептивы. Частота внематочной беременности при применении мини-пили составляет 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, обусловлено ингибирующим влиянием прогестагенов на слизистую оболочку матки и изменением сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции (последняя сохраняется у 50% пациенток, принимающих мини-пили).

7. Повышенная биологическая активность плодного яйца. Как известно, при физиологической беременности уже на 8-9-е сут после оплодотворения трофобласт дифференцируется на два слоя: внутренний — цитотрофобласт, обращенный к полости бластоцисты, и наружный — синцитиотрофобласт, прилежащий к слизистой оболочке матки. Первичный трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты, вызывающие лизис эндометрия и способствующие тем самым инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном развитии и дифференцировке трофобласта (до физиологического срока) возрастает вероятность эктопической имплантация бластоцисты до ее проникновения в полость матки.

8. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов. В литературе описаны несколько возможных вариантов трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов:

наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки — предполагает переход яйцеклетки через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника [напри- мер, возникновение беременности в единственной маточной трубе при наличие у пациентки только контралатерального яичника; выявление желтого тела в противоположном трубной беременности яичнике (46% наблюдений)];

трансабдоминальная миграция сперматозоидов — возможна при формировании маточно-перитонеальной фистулы или реканализации труб после добровольной хирургической стерилизации (ДХС);

‘внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки — возможна:

— во время искусственной имплантации эмбрионов вследствие повышения возбудимости матки;

— вследствие «забрасывания» незрелого плодного яйца (при запоздалой овуляции) из полости матки в маточную трубу во время наступающей в срок очередной менструации (рис. 40).

Рис. 40. Потенциальные варианты трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов: А — наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки; Б — трансабдоминальная миграция сперматозоидов; В — внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки

Таким образом, внематочную беременность целесообразно рассматривать как полиэтиологическое заболевание, формирование которого нельзя объяснить какой-либо одной концепцией. Роль отдельных факторов в генезе эктопической имплантации продолжает оставаться спорной и/или неоднозначной, а в ряде наблюдений — неуточненной.

Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, приводящие к ее имплантации вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенной форме заболевания) внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание Werth «яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу».

Неизбежный трагический финал — прерывание трубной беременности — обеспечивается главным образом двумя факторами:

• во-первых, неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; кроме того, в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый соединительнотканный слои (в отличие от эндометрия с его хорошо развитой и богатой кровеносными сосудами стромой) и практически отсутствует децидуальная трансформация (как известно, децидуальная оболочка ограничивает инвазию трофобласта в стенку матки при физиологической беременности благодаря среции антипротеолитического фермента); наконец, достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб неспособна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;

• во-вторых, разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности.

Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Механизм патогенеза трубного аборта, описанный более 50 лет назад, заключается в следующем: рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы (pseudo-decidua capsularis). В то же время прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами хориона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость через брюшное отверстие. По аналогии с маточной беременностью выделяют:

• полный трубный аборт — плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость;

• неполный трубный аборт — связь между плодным яйцом и плодовместилищем или между плодным яйцом и фимбриями частично сохраняется.

Сравнительно редким исходом трубного аборта является развитие вторичной брюшной беременности при изгнании из маточной трубы жизнеспособного плодного яйца.

Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек — слизистой, мышечной, серозной; основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды трубы, однако кровь может выделяться также и через брюшное отверстие.

Процесс формирования плодовместилища, характер роста трофобласта, а также патогенетические механизмы прерывания трубной беременности в значительной степени определяются морфофункциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты. Максимальная степень деструкции стенки маточной трубы, сопровождающейся разрушением ворсинами хориона слизистой, мышечной и серозной оболочек, наблюдается, как правило, в интерстициальном и истмическом отделах. По направлению к дистальному концу трубы степень инвазии трофобласта в мышечную оболочку убывает, ограничиваясь в ампулярном отделе пределами эндосальпинкса.

При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает достаточно быстро — через 4-6 нед после оплодотворения (ускоренной инвазии трофобласта способствует наличие слабо выраженной собственной пластинки слизистой оболочки, а также плотное прилегание мышечной и серозной оболочек). Интерстициальная беременность может существовать в течение более продолжительного времени (до 10-16 нед) благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. Вместе с тем особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно усиленной при беременности, являются причиной массивного кровотечения при его разрыве, представляющего смертельную опасность для пациентки.

В ампулярном отделе трубы глубина инвазивного роста трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки, поэтому плодное яйцо располагается преимущественно в просвете маточной трубы и постепенно растягивает его. По мере растяжения ампуляр-

ного отдела растущим трофобластом маточная труба увеличивается и приобретает веретенообразную форму. Разрыв стенки трубы в этом отделе нетипичен. Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4-8 нед из-за нарушения целостности внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет — беременность прерывается по типу трубного аборта.

Таким образом, прослеживается определенная взаимосвязь между топографией беременности в одном из отделов маточной трубы и патогенетическим вариантом ее прерывания: по мере удаления от ампулярного отдела возрастает частота прерывания беременности по типу разрыва трубы.

Диагностика. Не вызывает сомнений необходимость детального клинического обследования больных при подозрении на эктопическую беременность. С клинических позиций диагноз «эктопическая беременность» можно трактовать как наиболее легкий, так и наиболее сложный. Данное положение подчеркивает выраженный полиморфизм клинической картины этого заболевания. В ряде наблюдений диагностика нарушенной внематочной беременности не сопряжена со значительными сложностями, так как ее клиника соответствует представлениям о «классическом» течении заболевания — наличие гемодинамических нарушений, характерной иррадиации болей (в прямую кишку, лопатку), выраженной болезненности при контралатеральных смещениях шейки матки, пастозности и выбухания заднего свода влагалища. Применение в подобной ситуации (при необходимости) рутинного кульдоцентеза позволяет достаточно ясно определить показания к хирургическому лечению (наличие в аспирате темной несворачивающейся крови).

У более чем 600 больных внематочной беременностью, обследованных нами, клинически диагноз заподозрен в 90,45% наблюдений, однако показания к терапии с определенной точностью сформулированы только после применения специальных методов исследования. Объяснением изложенному служит отсутствие четких критериев, позволивших бы уже на этапе клинического обследования установить диагноз (т.е. в большинстве наблюдений течение заболевания характеризовалось как «стертое»). Таким образом, несмотря на необходимость и важность детального изучения сведений клиникоанамнестического исследования, при «стертой» симптоматике эктопической беременности для уточнения диагноза и оценки развития

эктопического плодного яйца данные клинического исследование следует дополнять результатами дополнительных методов диагностики.

Трансвагинальная эхография. Анализ многочисленных клинических наблюдений убеждает, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диагностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность. Преимущества трансвагинальной эхографии трансабдоминальной заключаются в следующем:

1) не требует специальной подготовки женщин (наполнение мочевого пузыря, очищение кишечника) и может сочетаться влагалищным исследованием (это, безусловно, важно в ургентной гинекологии);

2) использование методики бимануального исследования значительно повышает информативность эхографии;

3) высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет обнаружить маточную беременность меньшего срока (на 1 нед); выявить минимальное количество «свободной» жидкости в дугласовом пространстве и осуществить ее прицельную аспирацию («визуальный» кульдоцентез); идентифицировать патологическое расширение маточных труб, начиная с 8-10 мм.

Принимая во внимание крайне редкую частоту гетеротопической беременности, важное значение уделяют идентификации признаков маточной беременности: обнаружение плодного яйца или его элементов в полости матки позволяет с высокой вероятностью точности исключить эктопическую нидацию бластоцисты. Следует отметить, что с помощью высокочастотных трансвагинальных эхо-преобразователей прогрессирующую маточную беременность удается диагностировать уже с 1,5 нед после оплодотворения.

Патогномоничными ультразвуковыми критериями внематочной беременности (трубного аборта) следует считать:

а) визуализацию образования с повышенной акустической плотностью и неоднородным уровнем звукопроводимости, расположенного в проекции придатков матки (изолировано от яичников);

б) наличие «свободной» жидкости в полости малого таза, при этом акустическая структура ее характеризуется однородной дисперстностью (равномерно расположенная внутренняя взвесь);

в) увеличение эхографических параметров матки при отсутствии органических изменений миометрия или маточной беременности;

г) утолщение срединного маточного эха без признаков дифференциации децидуального эндометрия.

Ведущим среди перечисленных признаков является визуализация «подозрительных» образований в проекции придатков матки изолировано от яичников. Ультразвуковая картина маточных труб при трубном аборте отличается выраженным полиморфизмом — от округлой с ровными контурами до тубусовидной с «волнообразными» краями (рис. 41). Вместе с тем внутренняя структура «подозрительных» образований отличается неоднородностью с преобладанием фрагментов с повышенной звукопоглощаемостью. При оценке состояния маточных труб особое внимание следует уделять идентификации яичников в виде отдельных анатомических образований, так как кисты желтого тела с кровоизлиянием в полость кисты из-за идентичности ультразвуковой картины нередко ошибочно трактуются как трубный аборт. Следует отметить, что при гемоперитонеуме свыше 300-400 мл возможна идентификация не только маточных труб, но и связочного аппарата матки, а также неизмененных отделов труб.

Рис. 41. Трансвагинальная эхография. Нарушенная трубная беременность (трубный аборт). Маточная труба (прозрачные стрелки) отграничена от матки эхонегативной структурой — акустическое отражение крови

Вторым по значимости прогностическим признаком нарушенной внематочной беременности является визуализация «свободной» жидкости в углублениях малого таза — эхоструктуры с высоким уровнем звукопроводимости, изменяющей форму при перемещении половых органов в ходе трансвагинального ультразвукового исследования. Важным преимуществом трансвагинальной эхографии является возможность проведения «визуального» кульдоцентеза для изучения характера «свободной» жидкости. Последней, как известно, могут оказаться содержимое кист яичников при их разрыве, воспалительный экссудат, асцитическая жидкость при злокачественных новообразований яичников. Диагностическая ценность «визуального» кульдоцентеза достигает 100%.

Поскольку утолщение срединного маточного эха может отражать развитие гиперпластического процесса в эндометрии, прогностическое значение данный критерий приобретает только в сочетании с клиническими и/или другими ультразвуковыми признаками внематочной беременности.

Безусловно, наиболее достоверный акустический критерий внематочной беременности (ее «золотой стандарт») — обнаружение вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом, т.е. прогрессирующей эктопической беременности. Вместе с тем опыт собственных исследований и данные литературы убеждают, что ультразвуковая диагностика прогрессирующей внематочной беременности возможна лишь в 3-8% наблюдений.

Среди причин, обусловливающих сравнительно низкую частоту обнаружения прогрессирующей эктопической беременности необходимо выделить:

• позднее обращение пациенток (подавляющее большинство больных внематочной беременностью обращается в лечебные учреждения при появлении признаков нарушения целостности плодного яйца);

• сложность диагностики эктопической нидации трофобласта на ранних этапах его развития.

По данным некоторых литературных источников, диагностическая ценность трансвагинального ультразвукового сканирования варьирует в достаточно широких пределах — от сверхнизких (9,2%) до сверхвысоких (98%) показателей. Следует отметить, что, во-первых, подобные показатели не имеют реальной основы, а во-вторых, возможности трансвагинальной эхографии при подозрении на вне-

маточную беременность необходимо рассматривать только в комплексе диагностических мероприятий, т.е. информация, полученная в ходе трансвагинального ультразвукового сканирования, позволяет дополнить детальное клиническое обследование и тем самым определить рациональную тактику ведения больных с подозрением на внематочную беременность.

Хорионический гонадотропин. В клинической практике определение уровня хорионического гонадотропина, который впервые выявляется в крови беременной женщины на 6-7-й день после зачатия, а в моче — на 8-й день, применяют для следующих целей:

• лабораторной диагностики ранних сроков беременности;

• дифференциации маточной и эктопической беременностей;

• исключения беременности у пациенток репродуктивного возраста с нарушениями менструальной функции или болевым синдромом, не связанными с беременностью.

Хорионический гонадотропин (ХГ) — специфический гормон беременности, который появляется в крови и моче только во время беременности и исчезает вскоре после родов. ХГ — основной гормональный инкрет первой половины беременности. Местом его образования являются клетки синцитиотрофобласта. Молекула ХГ имеет неоднородную гликопротеиновую структуру, относительную массу 38 000 и состоит из двух нековалентно связанных субъединиц (α- и β-субъединицы). α-Субъединица практически идентична для всех гликопротеидов (ХГ, лютропин, фоллитропин, тиреотропин); β-субъединица специфична для хорионического гонадотропина (однако напоминает β -частицу лютеинизирующего гормона). β-Субъединица состоит из двух полипептидных цепей, соединенных дисульфидными мостиками. В настоящее время большинство тестов на наличие беременности основаны на выявлении именно к β-ХГ. Целесообразность подобного подхода объясняется с изложенных ниже позиций:

• во-первых, практически исключаются ложноположительные результаты, обусловленные перекрестной реакцией с α-субъединицей ЛГ и других полипептидов;

• во-вторых, в моче беременных преобладает именно β-субъединица;

• в-третьих, в эктопическом трофобласте нарушается продукция β-, а не α-субъединицы (уровень свободной α-субъединицы при внематочной беременности выше, чем при физиологическом

течении маточной беременности в сроки от 6 до 10 нед, в то время как продукция β-ХГ эктопическим трофобластом снижена по сравнению с маточной беременностью аналогичного срока, что обусловлено его морфофункциональной незрелостью). Биологические реакции на выявление беременности — качественный способ определения наличия (положительная реакция) либо отсутствия (отрицательная реакция) ХГ в моче женщины. Данные реакции достаточно специфичны: их информативность при физиологическом течении беременности достигает 85-100%. Вместе с тем биологические пробы обладают существенными недостатками:

• сравнительно большая продолжительность постановки реакции (48-96 ч);

• высокая себестоимость (для одного исследования требуется несколько лабораторных животных);

• отсутствие методики количественного определения гормона (выполнение биологической пробы предусматривает предварительное разведение мочи в соотношениях 1:10, 1:50, 1:100, 1:200 и т.д. — таким образом, биологическое тестирование позволяет получить лишь приблизительное представление о количестве гормона);

• низкая диагностическая ценность при эктопической имплантации бластоцисты (информативность биологических проб при нарушенной внематочной беременности не превышает 10-12%).

Изложенные выше недостатки биологических тестов послужили основанием для отказа от их применения.

Во второй половине ХХ в. появились иммунологические методики, основанные на реакции антиген-антитело, однако чувствительность иммунологических тестов мочи на беременность сравнительно невысока — от 500 до 2000 МЕ/л; их клиническая чувствительность (т.е. частота эктопических беременностей с положительным тестом) составляет 50%, а частота отрицательных или сомнительных результатов определяется перекрестными реакциями с ЛГ.

Большинство иммунологических мочевых тестов — качественные, т.е. они позволяют только установить факт наличия (или отсутствия) беременности в организме женщины. При подозрении на внематочную беременность большее значение приобретают количественные методы определения гормона.

В последующем был разработан иммуноферментный анализ — вид иммунохимического анализа, основанный на иммунологической

реакции антиген-антитело, в котором в качестве метки антигена используют их конъюгаты с ферментами. Метод является полуколичественным и отличается достаточно высокой чувствительностью (25-50 МЕ/л), позволяющей в большинстве случаев трубной беременности обнаружить положительную реакцию (после задержки очередной менструации более чем на 1 нед). Относительная простота, доступность и высокая скорость реакции метода определяют целесообразность его использования в неотложной гинекологии. Прогностическая точность метода при положительных результатах — 100%, а при отрицательных — 99,6%.

Внедрение в клиническую практику методики определения β-ХГ с помощью радиоиммунологического анализа (РИА), объединяющего радиоизотопные и иммунологические пробы, по праву считается революционным шагом в ранней диагностике как маточной, так и эктопической беременностей. РИА используют для количественного определения интактного ХГ и свободной β-субъединицы ХГ. РИА основан на иммунологической реакции антиген-антитело, в которой гормон действует как антиген, вступая в реакцию со специфическим антителом; в один из компонентов вводят радиоактивную метку (интенсивность реакции антиген-антитело соответствует концентрации гормона в крови). Кроме того, в РИА заложен принцип действия масс, согласно которому, определяемое вещество конкурирует со своим меченным радиоактивным изотопом-аналогом (антигеном) за ограниченное число мест связывания антитела до достижения химического равновесия компонентов реакционной смеси. РИА является количественным, более точным, чувствительным и специфичным методом в сравнении с иммунологическими тестами: самые чувствительные иммунологические тесты способны улавливать гормон в количестве 1 МЕ/мл, а РИА — 1 мМЕ/мл. Согласно требованиям 2 Международного стандарта (Second Reference Standard, 1963), 1 нг гормона соответствует 5,8 мМЕ/мл, следовательно концентрация ХГ в сыворотке крови свыше 5 мМЕ/мл расценивается как положительная реакция и свидетельствует о беременности.

Чувствительность РИА при эктопической беременности (частота эктопических беременностей с положительным тестом) колеблется

Сегодня большинство лабораторий для определения титра хорионического гонадотропина в сыворотке крови и моче использует иммуноферментный анализ («сэндвич»-вариант твердофазного

иммуноферментного анализа). Для его реализации применяют два моноклональных антитела с различной эпитопной специфичностью к β-ХГ. Одно из них иммобилизовано на твердой фазе (внутренняя поверхность лунок), второе конъюгировано с пероксидазой хрена. В лунках при добавлении исследуемого образца и конъюгата анти-ХГпероксидаза во время инкубации одновременно происходит иммобилизация ХГ, содержащегося в исследуемом образце, и связывание с конъюгатом. При удалении содержимого из лунок и промывке происходит удаление избытка конъюгата анти-ХГ-пероксидаза, не связавшегося с иммобилизованным в ходе инкубации ХГ. Количество связавшегося конъюгата прямо пропорционально количеству ХГ в исследуемом образце.

Среди преимуществ иммунологического анализа (РИА, ИФА) выделяют:

• высокую специфичность и чувствительность метода;

• использование небольших объемов исходного материала (от

• отсутствие перекрестных реакций с гормонами, идентичными по структуре, и неспецифических реакций с другими белками;

• возможность определения не только гормона, но и его субъединиц;

• точное тестирование количества суточной среции гормона. Вместе с тем иммунологический анализа отличает и ряд недостатков:

• относительная длительность постановки теста;

• ограниченный срок годности некоторых компонентов (что требует подбора определенного количества материала для проведения серийного исследования);

• необходимость в специальном оборудовании.

Итак, при обследовании пациенток с подозрением на внематочную беременность необходимо учитывать следующие положения, касающиеся тестирования ХГ:

• определение уровня ХГ является вспомогательным методом диагностики, результаты которого должны оцениваться в соответствии с анамнезом, клинической симптоматикой, данными объективного исследования, а также особенностями ультразвуковой картины органов малого таза;

• не существует абсолютных значений уровня β-ХГ для эктопической беременности;

• при эктопической беременности (после 3 нед гестации) содержание β-ХГ ниже по сравнению с маточной беременностью аналогичного срока (в 94,8% наблюдений);

• при эктопической беременности концентрация гормона в большинстве наблюдений (88,46%) не превышает 1000 мМЕ/мл;

• снижение концентрации гормона наблюдается не только при эктопической, но и при неразвивающейся маточной беременности или самопроизвольном выкидыше;

• даже высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков в подавляющем большинстве наблюдений не может идентифицировать в полости матки плодное яйцо при уровне β-ХГ 1500-2000 мМЕ/мл.

• выбор метода определения ХГ (качественный или количественный) зависит от конкретной клинической ситуации:

— для диагностики маточной беременности малых сроков, а также при дифференциации причин развития клинической картины «острого живота» приемлемы качественные методы, позволяющие в кратчайшие сроки установить (или исключить) наличие беременности;

— при подозрении на внематочную беременность предпочтение отдают более информативным (количественным) методам;

• динамику роста (снижения) уровня ХГ целесообразно оценивать в сложных клинических ситуациях:

— при дифференциации прогрессирующей трубной беременности и маточной беременности малого срока — при маточной беременности малых сроков содержание гормона удваивается каждые 1,98 дня — «тест удвоения»;

— при дифференциации трубного аборта и угрожающего самопроизвольного аборта при маточной беременности малого срока — при внематочной беременности снижение гормона происходит длительно, достигая 7 дней;

— после органосохраняющего лечения внематочной беременности — контроль над уровнем β-ХГ позволяет выявить персистенцию трофобласта;

• концентрация β-ХГ в сыворотке крови свыше 10 мМЕ/мл расценивается как положительная реакция, свидетельствующая о наличии беременности;

• любое нарушение менструального цикла (несвоевременное наступление менструации, межменструальные кровянистые

выделения из половых путей) в сочетании с болевым синдромом или без такового являются показанием для определения содержания ХГ в крови.

Фактор ранней беременности (ФРБ) — специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24-48 ч после оплодотворения. ФРБ является первым лабораторным признаком наступившей беременности и наиболее ранним иммуносупрессорным агентом, предотвращающим отторжение бластоцисты. Предполагается, что ему принадлежит роль передачи иммуносупрессивного эффекта хорионическому гонадотропину и плацентарному лактогену. При эктопической беременности у 94% больных выявляется более низкий уровень ФРБ по сравнению с маточной беременностью.

Биопсия эндометрия. В настоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Выскабливание слизистой тела матки обоснованно лишь в тех клинических ситуациях, когда диагноз «эктопическая беременность» дифференцируется с неполным самопроизвольным абортом и/или дисфункциональным маточным кровотечением.

При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично decidua parietalis при маточной беременности (вне зоны имплантации бластоцисты), а ее сроки формирования совпадают с аналогичными при локализации плодного яйца в матке (к 3-4 нед беременности).

При трубном аборте, особенно при его длительном течении, функция желтого тела угасает постепенно по мере отслойки ворсин хориона, поддерживая продолжительное время определенный гормональный фон, благодаря которому эндометрий полностью не отторгается, а подвергается обратному развитию (инволюция). Этим объясняется выраженный полиморфизм гистологической структуры эндометрия при внематочной беременности. При внематочной беременности в эндометрии могут выявляться: структуры первой, второй и третьей стадий обратного развития эндометрия (децидуальная оболочка) после нарушенной беременности, появление клубков спиральных артерий, атипическая трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы и «светлых желез» Овербека. Вышеописанные признаки встречаются либо в сочетании друг с другом, либо в отдельности. Следует отметить, что указанные изме-

нения в эндометрии не являются патогномоничными для внематочной беременности и могут наблюдаться при нарушенной маточной беременности, использовании гормональных препаратов, а феномен Ариас-Стеллы описан при применении стимуляторов овуляции, хорионэпителиоме, пузырном заносе, а также в очагах эндометриоза различной локализации. Структуры I-II стадии при нарушенной трубной беременности необходимо отличать от эндометрия замедленной и неполной фазы десквамации, а структуры III стадии — от нефункционирующего эндометрия.

При трубном аборте во всех стадиях обратного развития эндометрия наблюдаются атипические изменения эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы (наибольшую диагностическую ценность данный феномен приобретает при сочетании с III стадией обратного развития). Феномен Ариас-Стеллы характеризуется появлением в эпителии желез эндометрия набухших клеток с необычайно крупными полиморфными гиперхромными ядрами, в 4-5 раз превышающими величину ядра нормальной эпителиальной клетки. Предполагается, что основу развития феномена Ариас-Стеллы составляет гиперсреция гонадотропных гормонов.

«Светлые железы» Овербека встречаются при III стадии обратного развития эндометрия после нарушенной внематочной или маточной беременности. Эпителиальные клетки единичных желез имеют светлую вакуолизированную «пенистую» цитоплазму и полиморфные крупные ядра.

Для адекватной интерпретации результатов гистологического исследования эндометрия при подозрении на внематочную беременность целесообразно использовать следующие подходы:

1) к несомненным признакам маточной беременности относятся:

— наличие в соскобе слизистой тела матки ворсин хориона и/ или децидуальной ткани с инвазией хориального эпителия;

— отложение в децидуальной ткани и в стенках венозных сосудов фибриноида в виде очагов и тяжей (среди пациенток, принимавших стимуляторы овуляции, обнаружение перечисленных признаков не исключает вероятность гетеротопической беременности);

2) наиболее частыми морфологическими признаками внематочной беременности являются:

— структуры I, II, III стадий обратного развития эндометрия (децидуальной оболочки) после нарушенной беременности;

— клубки спиральных артерий;

— «светлые железы» Овербека;

4) феномен Ариас-Стеллы может наблюдаться на фоне приема гормональных контрацептивов, стимуляторов овуляции (кломифен цитрат), при хорионэпителиоме и пузырном заносе, а также в очагах эндометриоза различной локализации;

5) при вялотекущем трубном аборте (так называемая старая внематочная беременность), сопровождающемся продолжительным кровотечением, ценность гистологического исследования резко снижается из-за отсутствия в соскобе децидуальной ткани;

6) полное отторжение децидуальной оболочки в виде «децидуального слепка» может быть ошибочно интерпретировано как самопроизвольный (маточный) аборт (вследствие неверной макроскопической оценки «слепка»); подобные «анамнестические данные» могут повлиять на результаты гистологического исследования.

Лапароскопия представляет наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности, так как позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца. Лапароскопическая картина внематочной беременности отличается широкой вариабельностью и зависит от гестационного срока, течения беременности (прогрессирующая, нарушенная по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы), величины кровопотери, локализации эктопического плодного яйца и выраженности спаечного процесса в малом тазу.

При прогрессирующей трубной беременности в одно из отделов маточной трубы определяется локальной утолщение округлой или овальной формы синюшно-розового цвета, величина которого варьирует в зависимости от гестационного срока. К косвенным признакам трубной беременности можно отнести расширение сосудистой сети широкой связки матки, брыжеек трубы и яичника на пораженной стороне.

При трубном аборте определяется утолщенная маточная труба, величина, форма и оттенок которой определяются областью нидации бластоцисты и сроком прервавшейся беременности. В большинстве случаев стенки маточной трубы на фоне бледно-розового цвета неизмененной брюшины отличаются резко выраженным синюшным оттенком, а из брюшного отверстия трубы изливается темная кровь,

выполняющая (в зависимости от объема кровопотери) одно (прямокишечно-маточное) или несколько углублений малого таза. При «полном» трубном аборте на брюшине малого таза, вблизи «беременной» маточной трубы идентифицируется прервавшееся плодное яйцо — синюшное образование, напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца).

При интерстициальной беременности в проекции пораженного угла матки определяется патологическое утолщение сине-розового оттенка, при этом «беременная» маточная труба прослеживается на всем протяжении; ампула и воронка ее абсолютно интактны.

Безусловно, лапароскопия представляет наиболее надежный метод как диагностики, так и исключения эктопической беременности. В то же время лапароскопия — инвазивный метод диагностики и при ее проведении могут возникнуть серьезные осложнения, в том числе с летальным исходом (газовая эмболия, повреждение органов и сосудов брюшной полости). Несмотря на усовершенствования эндоскопической техники (создание «визуальных» троакаров и игл для создания пневмоперитонеума; инсуфляторов газа с автоматическим электронным контролем), позволяющие свести к минимуму риск развития осложнений, показания к диагностической лапароскопии должны быть строго обоснованы: при подозрении на внематочную беременность лапароскопия производится на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.

Нами разработана система обследования пациенток при подозрении на внематочную беременность и ненарушенных гемодинамических показателях (при наличии выраженных нарушений последних тактика ведения больных не представляет повода для дискуссий). Необходимо уточнить, что под системой обследования мы подразумеваем последовательность проведения тех или иных мероприятий, по завершению которых в кратчайшие сроки решается поставленная задача, в данном случае — установление диагноза.

Первым и обязательным этапом комплексного обследования пациенток при подозрении на внематочную беременность является клинико-анамнестическое исследование.

На втором этапе проводится трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Важность этого этапа не подлежит сомнению: вопервых, для проведения трансвагинальной эхографии не требуется

специальной подготовки женщин, метод абсолютно неинвазивен, относительно прост и может быть использован непосредственно во время или после гинекологического осмотра; во-вторых, высокая разрешающая способность трансвагинальных эхо-преобразователей позволяет детально изучить акустическое отражение от матки, ее придатков, углублений малого таза, обеспечить визуальный контроль кульдоцентеза и тем самым в большинстве наблюдений установить правильный диагноз на самых ранних этапах обследования больных данного контингента.

Второй этап (клиническое исследование + трансвагинальная эхография) является завершающим при обследовании больных с подозрением на внематочную беременность в следующих ситуациях:

• обнаружение в полости матки плодного яйца (прогрессирующая маточная беременность);

• прогрессирующая эктопическая беременность (регистрация плодного яйца и признаков жизнеспособности эмбриона вне полости матки);

• нарушенная маточная беременность: выделено два типа эхограмм:

— «пустое» плодное яйцо с деформированными контурами;

— в полости матки визуализируются структуры неправильной формы, с пониженной эхоплотностью и различным волновым сопротивлением, отражающие скопление сгустков крови и/ или элементов хориона;

• внутреннее кровотечение (наличие «свободной» жидкости в углублениях малого таза; получение во время «визуального» кульдоцентеза темной жидкой крови);

• перитубарная гематома — образование неправильной формы, с неоднородной внутренней структурой и пониженным уровнем звукопроводимости, расположенное сбоку от матки и/или выполняющее углубления малого таза.

Третий этап обследования при подозрении на эктопическую беременность зависит от результатов предшествующих исследований:

• в тех случаях, когда данные клинического и ультразвукового исследований свидетельствуют в пользу нарушенной маточной беременности или патологической трансформации слизистой тела матки проводят гистероскопию с диагностическим выскабливанием эндометрия и последующим морфологическим изучением его соскоба;

• при выявлении косвенных признаков эктопической беременности (идентификация «подозрительных» структур, расположенных в проекции придатков матки) и/или отсутствии патологических изменений со стороны матки и ее придатков осуществляют тестирование β-субъединицы хорионического гонадотропина в плазме крови.

На четвертом, заключительном, этапе проводят диагностическую лапароскопию. Показаниями для нее служат:

• результаты гистологического анализа соскоба эндометрия, согласно которому преобразования в слизистой тела матки могут быть обусловлены эктопической нидацией плодного яйца: структуры I, II, III стадий обратного развития эндометрия (децидуальной оболочки) после нарушенной беременности; «светлые железы» Овербека; феномен Ариас-Стеллы; клубки спиральных артерий;

• увеличение титра β-ХГ в сыворотке крови свыше 10 мМЕ/мл при отсутствии акустических признаков маточной беременности.

Необходимо уточнить, что после третьего этапа обследования при определенных условиях, а именно титре β-ХГ свыше 2000 мМЕ/мл и отсутствии по данным трансвагинального ультразвукового сканирования признаков эктопической беременности, целесообразным является проведение не лапароскопии, а гистероскопии с диагностическим выскабливанием эндометрия, поскольку достаточно высокие показатели тестирования более характерны для маточной беременности.

Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют эндохирургический и медикаментозный, однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессировании трубной беременности, т.е. менее чем в 3-8% всех случаев внематочной беременности. В связи с этим эндохирургия представляет преимущественный метод лечения трубной беременности. Более подробно аспекты лечения внематочной беременности представлены в лекции «Малоинвазивная хирургия в гинекологии».

При прогрессирующей трубной беременности в одно из отделов маточной трубы определяется локальной утолщение округлой или овальной формы синюшно-розового цвета, величина которого варьирует в зависимости от гестационного срока. К косвенным признакам трубной беременности можно отнести расширение сосудистой сети широкой связки матки, брыжеек трубы и яичника на пораженной стороне.

Рекомендуем прочесть:  Какие Продукты Нельзя Есть Беременным На Ранних Сроках

Об авторе: beremenaya