29.06.2018      717      0
 

Кровотечение в постменопаузе форум

СодержаниеПостменопаузальное кровотечение – действуйте без промедленияКровотечение в постменопаузе форумКРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ И ПОСТМЕНОПАУЗЕКЛАССИФИКАЦИЯЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗКЛИНИЧЕСКАЯ…


Содержание

Если у вас есть кровотечения в постменопаузе, запишитесь на прием к врачу как можно скорее. Это может быть вызвано целым рядом проблем со здоровьем, некоторые из которых являются весьма серьезными.

Постменопаузальное кровотечение – действуйте без промедления

Если у вас закончилась менопауза – последняя менструация была более года назад – у вас не должно быть больше никаких менструальных кровотечений. Даже некоторое количество кровянистых выделений является ненормальным после менопаузы. Есть ряд причин, которые могут вызвать постменопаузальное кровотечение.

Если у вас есть кровотечения в постменопаузе, запишитесь на прием к врачу как можно скорее. Это может быть вызвано целым рядом проблем со здоровьем, некоторые из которых являются весьма серьезными.

Причины постменопаузных кровотечений

Некоторые факторы, касающиеся состояния здоровья, могут вызвать кровотечение в постменопаузе, в том числе:

  • Полипы. Это наросты, как правило, доброкачественные, которые могут развиваться в матке, на шейке матки или внутри канала шейки матки, и могут вызывать кровотечение.
  • Атрофия эндометрия (истончение эндометрия). Эндометрий, ткань, которая выстилает стенки матки, может стать очень тонкий после менопаузы из-за понизившегося уровня эстрогена и может привести к неожиданным кровотечениям.
  • Гиперплазия эндометрия. В этом случае эндометрий становится толстым, как правило, в результате слишком большого количества эстрогена Эстроген — залог здоровья костей и слишком малого количества прогестерона Прогестерон — норма и патология , и в результате может произойти кровотечение. Ожирение может быть причиной этой проблемы. У некоторых пациенток с гиперплазией эндометрия Гиперплазия эндометрия матки – требует своевременного выявления и лечения в нем могут быть аномальные клетки, которые могут привести к раку эндометрия (раку матки).
  • Рак эндометрия (рак матки). Кровотечение после менопаузы может быть признаком рака эндометрия.
  • Другие причины. Гормональная терапия, инфекция матки или шейки матки, использование определенных медикаментов, таких как препараты для разжижения крови, и другие виды рака могут вызвать кровотечение в постменопаузе.

Определение причины постменопаузального кровотечения

Ваш врач может определить причину вашего кровотечения, изучив вашу историю болезни, произведя медицинский осмотр, а также проведя несколько тестов. Тесты могут включать:

  • Трансвагинальное УЗИ. Во время этого исследования, специальное устройство визуализации вставляется во влагалище, чтобы ваш врач мог изучить тазовые органы и найти нарушения.
  • Биопсия эндометрия. Тонкая трубка вставляется в матку и забирается ее крошечный образец, чтобы его можно было передать в лабораторию и искать аномалии.
  • Гистероскопия. Во время этого теста ваш врач использует инструмент с маленькой камерой для изучения внутренней полости матки и поиска проблем.
  • Дилатация и кюретаж. Это исследование позволяет врачу удалить ткань, выстилающую стенки матки, чтобы передать в лабораторию для анализа.
  • Ультразвук и биопсия могут быть выполнены в кабинете врача. Гистероскопия и дилатация и кюретаж, как правило, выполняются в больнице или в амбулаторном хирургическом центре.

Как лечится постменопаузальное кровотечение

Лечение зависит от того, что вызывает кровотечение. Если причиной являются полипы, может быть необходима операция, чтобы удалить их. Атрофия эндометрия может лечиться только с помощью лекарств. Гиперплазия эндометрия лечится медикаментозно — гормональной терапией, и/или операцией по удалению утолщенных участков эндометрия. Если у вас есть гиперплазии эндометрия, то вам нужно наблюдаться у врача на регулярной основе для мониторинга.

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе — кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период пери и постменопаузы.

Кровотечение в постменопаузе форум

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ И ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе — кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период пери и постменопаузы.

Маточные кровотечения — одна из ведущих жалоб, с которой обращаются к гинекологу 20–30% женщин. Кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, а также служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и большей части эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств. Чрезмерная кровопотеря создаёт опасность возникновения железодефицитной анемии, вызывает боязнь онкологических заболеваний, служит причиной нарушений сексуальной жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различный генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида:

  • органические, обусловленные патологией эндо и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников;
  • неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе;
  • ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ) и негормональных препаратов;
  • обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В пре и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативной активности могут быть железистыми, железистофиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — ГПЭ, наиболее часто возникающая в возрасте 45–55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную). У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия. Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55–65 лет.

Кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии: субмукозной ММ, саркомы, аденомиоза (в перименопаузе). Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически кровотечения могут проявляться:

  • менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций;
  • меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;
  • метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей;
  • полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.

В пременопаузе чаще возникают менометроррагии, нередко служащие одной из ведущих причин возникновения железодефицитной анемии, в постменопаузе — метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения ЗГТ.

ДИАГНОСТИКА

Кровотечение из половых путей — симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения — маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии. С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клиниколабораторное обследование.

Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:

  • клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери;
  • анализ характера менограмм;
  • определение βХГЧ (в пременопаузе);
  • клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);
  • биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);
  • исследование свёртывающей системы крови;
  • гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199);
  • трансвагинальное УЗИ органов малого таза;
  • соногистерография;
  • цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
  • МРТ органов малого таза (по показаниям);
  • мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);
  • биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);
  • гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия);
  • морфологическое исследование эндометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клиниколабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе и обусловленных наличием:

  • полипов эндометрия и эндоцервикса;
  • ГПЭ;
  • аденокарциномы эндометрия;
  • РШМ;
  • субмукозного миоматозного узла;
  • саркомы матки;
  • аденомиоза (в пременопаузе).

Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.

1й этап — остановка маточного кровотечения. При наличии внутриматочной патологии — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия, аблация эндометрия или гистерэктомия в зависимости от вида выявленной патологии. При отсутствии органических причин кровотечения — симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии — лечение основного заболевания.

2й этап — лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения.

Подходы к терапии состояний, манифестирующих маточными кровотечениями (полипы, ГПЭ и рак эндометрия, РШМ, ММ, аденомиоз, новообразования в яичниках), изложены в соответствующих разделах. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов.

Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора простагландина Е со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Наиболее эффективно использование:

  • мефенамовой кислоты 1500 мг/сут;
  • флурбипрофена 200 мг/сут;
  • напроксена 750 мг/сут.

Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ.

Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют:

  • транексамовую кислоту 3–6 г/сут;
  • аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут.
Рекомендуем прочесть:  18 недель беременности тонус мешает малышу

На фоне терапии отмечают выраженное уменьшение кровопотери, повышение содержания гемоглобина. Побочные эффекты дозозависимы — нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случаях — увеличение риска тромбообразования.

Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат — 1–2 г/сут. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

При отсутствии эффекта от негормональной гемостатической терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия. После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.

При наличии патологии эндо и миометрия (ГПЭ, полипы эндометрия, ММ, аденомиоз), а также шейки матки и новообразований в яичниках проводят терапию в соответствии со стандартами лечения и характером выявленного заболевания.

Эффективность использования различных препаратов с гемостатической целью оценивают по степени уменьшения величины кровопотери. Ингибиторы фибринолиза позволяют снизить величину менструальной кровопотери на 45–60%, ингибиторы простагландинсинтетазы на 20–25%, этамзилат — менее чем на 10%.

Сметник В.П. Эндометрий в пери и постменопаузе. Медицина климактерия. — 2006. — С. 187–217.

Херд В. Менопауза. Гинекология по Эмилю Новаку. — 2002. — С. 619–637.

Bongeras M.Y., Mol B.W.J., Brolmann H.A.M. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding // Maturitas. — 2004. —Vol. 47. — P. 159–174.

Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding // Maturitas. — 2003. — Vol. 45. — P. 1–14.

Santoro N. Uterine Disease in Midlife and Beyond: the Perimenopause and Menopause. — 2002. — P. 58–593.

Samsioe G. Bleeding problems in middle aged women // Maturitas. — 2002. — Vol. 43(1). — P. 27–33.

Oehler M.K., Rees C.P. Menorrhagia: an update // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2003. — Vol. 82. — P. 405–422.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

В постменопаузе маточное кровотечение может быть вызвано различными причинами, такими как атрофия или гиперплазия эндометрия, наличием миоматозных узлов, деформирующих полость матки, а также возникновением рака эндометрия. Наиболее частой из них является атрофия эндометрия, когда при обследовании его толщина не превышает 5 мм и визуализируется однородная структура.

Кровотечение в постменопаузе форум

В постменопаузе маточное кровотечение может быть вызвано различными причинами, такими как атрофия или гиперплазия эндометрия, наличием миоматозных узлов, деформирующих полость матки, а также возникновением рака эндометрия. Наиболее частой из них является атрофия эндометрия, когда при обследовании его толщина не превышает 5 мм и визуализируется однородная структура.

Во многих исследованиях указывается, что при толщине эндометрия менее 5 мм гистологически обычно обнаруживаются атрофические изменения слизистой, а при выполнении аспирационной биопсии полученной ткани оказывается недостаточно для установления диагноза. При морфологическом исследовании эндометрия толщиной свыше 5 мм, по данным ТВЭ, может быть обнаружена различная патология, включая гиперплазию и рак.

Для небольших полипов бывает характерна повышенная эхогенность, особенно по сравнению с окружающим эндометрием. При наличии сомнительных данных относительно состояния эндометрия, полученных входе первичного эхографического осмотра у пациенток, находящихся в репродуктивном или перименопаузальном периоде, может оказаться полезным повторное обследование в фолликулиновую фазу цикла, когда эндометрий в норме должен быть тонким.

В таких случаях визуализация полипа может стать более отчетливой благодаря его гиперэхогенности на фоне окружающего гипоэхогенного эндометрия. В структуре полипов могут обнаруживаться мелкие кистозные включения, которые представляют собой расширенные железы.

Гиперплазия эндометрия не имеет специфических ультразвуковых признаков, на основе которых она может быть достоверно отдифференцирована от рака эндометрия. Тем не менее, рак, как правило, обнаруживается в значительно (до 10 мм) утолщенном эндометрии, имеющем неоднородную структуру; в то же время необходимо отметить, что некоторые виды рака могут при инвазии разрушать внутренний гипоэхогенный слой миометрия и прорастать в толщу миометрия, в этих случаях они чаще выявляются на более распространенных стадиях.

Для гиперплазии слизистой матки обычно бывает характерно диффузное утолщение эндометрия или появление в его ткани множества гиперэхогенных включений, похожих на полипы. Следует помнить, что в полипах также могут иметься участки злокачественной трансформации.

Наиболее важное значение при оценке больных с кровотечением в постменопаузе эхография имеет для выявления тех пациенток, которым показано морфологическое исследование эндометрия. В частности, при обнаружении в связи с кровяными выделениями в постменопаузе эндометрия толщиной менее 5 мм причиной кровотечения крайне редко будет являться патология эндометрия.

Если после первичного осмотра остаются вопросы относительно истинной толщины и структуры слизистой матки, пациентке следует выполнить ЭГГ.

Кровотечение в постменопаузе возникает при поражениях шейки матки. К ним относят инфицированный эктролион шейки, тяжелые цервициты, полипы и рак шейки (плоскоклеточный или аденоматозный). Кровотечение при раке шейки матки обычно наблюдают после полового акта, однако оно может возникать спонтанно без какой-либо местной травмы в анамнезе. Эти повреждения обычно видцы при тщательном осмотре в зеркалах, который необходим всем женщинам, обращающимся с кровотечением в постменопаузе. Такое исследование не позволяет выявить проблему только у пациенток с эндоцервикальными поражениями. При отсутствии активного кровотечения всегда нужно взять Рар-мазок (рекомендации NHSCSP). При очевидной инфекции и контактном кровотечении без поражения шейки первоначально необходимо провести местное лечение кремом или свечами с антибиотиками/ противогрибковыми препаратами и после этого взять Рар-мазок. Для исключения рака эндометрия через 2-4 нед местного лечения эстрогенами следует повторить Рар-мазок.

Маточное кровотечение в период постменопаузы

Кровотечение в постменопаузе — любое кровотечение из влагалища, возникающее после аменореи в результате менопаузы продолжительностью 12 мес (ретроспективное определение — аменорея продолжительностью 1 год возникает из-за недостаточности функции яичников и подтверждена увеличенными уровнями фолликулостимулирующего гормона выше 30 Ед/мл).

Однако любое влагалищное кровотечение, возникающее через 6 мес аменореи в результате предполагаемой менопаузы, следует считать подозрительным и проводить обследование для выявления причины.

Одиночный эпизод постменопаузального кровотечения в любом объеме от простых коричневатых пятен до сильного кровотечения — патология, требующая обследования. В постменопаузе кровотечение и выделения — распространенные симптомы, и необходимо исключить рак, хотя в большинстве случаев причина оказывается доброкачественной или незначительной.

Частые причины постменопаузального вагинального кровотечения

  • Атрофический вагинит
  • Атрофический эндометрит
  • Полип матки — полип эндометрия/фиброзный
  • Гиперплазия эндометрия
  • Опухоль/рак эндометрия
  • Прием экзогенных эстрогенов без прогестерона
  • Другие причины со стороны половых органов:
    • цервикальная неоплазия/дисплазия; полип шейки матки;
    • опухоли придатков — доброкачественные или злокачественные;
    • травма вульвы, влагалища, промежности, таза;
    • хронический эндометрит, например туберкулезный;
    • саркома матки;
    • кровотечение, связанное с беременностью, если таковое происходит в первый год менопаузы
  • Системные геморрагические расстройства и прием антикоагулянтов
  • Кровотечение из других источников, которое часто путают с влагалищным кровотечением:
    • карункулы уретры;
    • цистит;
    • полип мочевого пузыря;
    • опухоль мочевого пузыря;
    • геморрой;
    • анальная трещина;
    • полип прямой кишки;
    • рак прямой кишки или заднепроходного отверстия

Атрофический вагинит

«Сенильный кольпит» — несколько неточный термин, часто используемый вместо термина «атрофический кольпит». Заболевание возникает в результате неспецифического воспаления влагалища и крайнего истончения влагалищного эпителия из-за эстрогенной недостаточности. Из-за атрофических изменений даже малейшая травма при половом акте или прикосновении может привести к кровотечению. Лечение и профилактика этого заболевания не представляет затруднений — эстрогены в виде местно применяемых кремов или перорального приема. Необходимо соблюдать все предосторожности заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Эстрогены, введенные во влагалище, частично всасываются в общий кровоток. При длительном непрерывном использовании более 8-12 нед их воздействие на матку подобно системному длительному приему низких доз эстрогенов без прогестерона для ЗГТ. Это приводит к длительной стимуляции эндометрия чистыми эстрогенами с риском развития гиперплазии и опухолей эндометрия. Поэтому, если планируют длительное использование влагалищных эстрогенов, женщине необходимо рекомендовать назначение прогестагенов по схеме.

Для местного применения доступны различные типы эстрогенов. Кремы с эстриолом эффективны и наиболее безопасны; это наиболее «слабый» эстроген с минимальными системными эффектами, несмотря на хорошее терапевтическое действие на влагалище и матку.

Атрофический эндометрит

Воспаление и истончение эндометрия в результате дефицита эстрогенов известно как атрофический эндометрит. В постменопаузе это приводит к кровомазанию и даже кровотечению, особенно у женщин с гипертензией.

Диагноз ставят методом исключения после гистероскопии и биопсии, направленной на поиск других грозных причин кровотечения в постменопаузе из матки. Другие причины кровотечения из половых путей — опухоли придатков или повреждения шейки матки. Их необходимо исключить перед началом лечения атрофического эндометрита. Лечение — ЗГТ с соблюдением принципов ее проведения. Любая сопутствующая неконтролируемая гипертензия требует лечения.

Полипы матки

Полипы матки — распространенная причина постменопаузального кровотечения. Полипы эндометрия обычно воспалительные, но иногда имеются гиперпластические или неопластические изменения покрывающего их эндометрия. Полипы матки могут быть фиброзными и часто сопутствуют другим фиброзным опухолям. Редко выявляют саркоматозные изменения.

При трансвагинальном УЗИ внутриматочные полипы выглядят как полипы или утолщенный эндометрий. Для выявления эндометриальных полипов исключительно важна гистеросонография с физиологическим раствором. При гистероскопии и гистерорезектоскопии полипы не только диагностируют, одновременно их иссекают и удаляют. Во время расширения шейки и выскабливания полости матки вслепую полип можно легко оставить, особенно если он подвижен.

Гиперплазия эндометрия

Термин «гиперплазия» означает утолщение внутреннего слоя. Упрощенная классификация гиперплазии эндометрия:

  • простая гиперплазия (риск малигнизации 1%);
  • сложная гиперплазия (риск малигнизации 3%);
  • простая гиперплазия с атипией (риск малигнизации 8%);
  • сложная гиперплазия с атипией (риск малигнизации 22-30%).

При таких гиперплазиях назначают прием прогестерона в течение 3 мес, затем выполняют повторное выскабливание полости матки. Если гиперплазия отсутствует, лечение прогестероном продолжают еще 9 мес. При сохранении гиперплазии без атипии, несмотря на лечение прогестероном, пациентке необходимо предложить гистерэктомию. При гиперплазии с атипией из-за возможной малигнизации пациентке также нужно предложить гистерэктомию. Как правило, из-за возможного рецидивирования, не следует откладывать решение вопроса о хирургическом лечении. Факторы, влияющие на решение вопроса о проведении гистерэктомии, — наличие или отсутствие симптомов, возраст и общее состояние женщины.

Следует принять во внимание, что у женщин в постменопаузе уровни циркулирующих эстрогенов действительно низкие. Развитие гиперплазии — отражение длительной эстрогенной стимуляции экзогенными или эндогенными эстрогенами. У пациенток с необъяснимой продукцией эндогенных эстрогенов (например, нетучные пациентки) необходимо учесть возможность маленькой скрытой гранулезоклеточной опухоли яичников и исследовать уровни эстрадиола и ингибина А. Таким пациенткам даже при простых гиперплазиях без атипии показана гистерэктомия.

Рекомендуем прочесть:  При Беременности Выделения Кровяные Что Делать

Новообразования эндометрия

Диагностика новообразования эндометрия и определение стадии опухоли основаны на патогистологическом исследовании. Лечение проводят после соответствующего обследования и оценки распространенности заболевания (см. раздел Опухоли и опухолевидные образования матки для детального ознакомления).

Прием экзогенных эстрогенов

После публикации в 2003 г. результатов исследований «Инициатива женского здоровья» и «Исследование миллиона женщин» использование ЗГТ значительно снизилось. До этого одной из частых причин кровотечения в постменопаузе были проблемы с использованием экзогенных эстрогенов. Пропуск приема препарата и несоблюдение рекомендуемого графика их приема часто приводят к эпизодам кровотечения. У женщин, принимающих ЗГТ в низких дозах, при наличии острых или хронических проблем с ЖКТ препараты могут частично не всасываться, происходит увеличение и спад уровня эстрогенов и кровомазание в постменопаузе. В развивающихся странах, где много случаев лямблиоза или амебиаза, этот механизм играет очень большую роль.

Если у женщины, получающей комбинированную ЗГТ в непрерывном режиме, сохраняется нерегулярное кровомазание (кровотечение) спустя первые 3-6 мес приема препаратов или возобновляется после аменореи, ее необходимо обследовать для определения другой причины постменопаузального кровотечения. Кроме того, если кровотечение отмены при непрерывном проведении циклической терапии эстрогеном-прогестероном наблюдают вне ожидаемых сроков, пациентку необходимо обследовать, как при кровотечении в постменопаузе.

Тамоксифен обладает парадоксальным эстрогеноподобным действием на эндометрий. У пациенток, принимающих его, влияние препарата на эндометрий подобно тому, что наблюдается при назначении чистых эстрогенов без добавления прогестерона. Как следствие, повышается риск гиперплазии эндометрия, полипов и даже злокачественных новообразований. Лечение зависит от клинических проявлений, но при этом не следует откладывать гистероскопию или выскабливание полости матки.

Различные причины кровотечении из половых путей

Кровотечение в постменопаузе возникает при поражениях шейки матки. К ним относят инфицированный эктролион шейки, тяжелые цервициты, полипы и рак шейки (плоскоклеточный или аденоматозный). Кровотечение при раке шейки матки обычно наблюдают после полового акта, однако оно может возникать спонтанно без какой-либо местной травмы в анамнезе. Эти повреждения обычно видцы при тщательном осмотре в зеркалах, который необходим всем женщинам, обращающимся с кровотечением в постменопаузе. Такое исследование не позволяет выявить проблему только у пациенток с эндоцервикальными поражениями. При отсутствии активного кровотечения всегда нужно взять Рар-мазок (рекомендации NHSCSP). При очевидной инфекции и контактном кровотечении без поражения шейки первоначально необходимо провести местное лечение кремом или свечами с антибиотиками/ противогрибковыми препаратами и после этого взять Рар-мазок. Для исключения рака эндометрия через 2-4 нед местного лечения эстрогенами следует повторить Рар-мазок.

Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников и маточных труб тоже могут давать постменопаузальное кровотечение. Причина — продукция эстрогенов функционально активными опухолями или сочетание застоя в малом тазу и увеличения количества кровеносных сосудов при функционально неактивных опухолях.

Кровомазания или кровотечения в менопаузе вызывает хронический туберкулезный эндометрит. Для стран с высокой распространенностью туберкулеза, например на полуострове Индостан, эта причина имеет особое значение.

В редких случаях кровотечение в постменопаузе — симптом саркомы и других опухолей матки (смешанного мюллерова типа).

Местная травма промежности или половых путей любого происхождения иногда приводит к массивному влагалищному кровотечению. Ранее сообщалось, что в таких странах как Индия пожилые женщины, неспособные к быстрому передвижению, подвергаются атакам и преследованию со стороны буйволов и крупного рогатого скота, что приводит к травме рогами любой части тела, включая таз и промежность. Однако на самом деле причина — постменопаузальное кровотечение!

Системные геморрагические расстройства

В редких случаях даже у женщин в постменопаузе на фоне тяжелого атрофического эндометрита влагалищное кровотечение — результат системных заболеваний:

  • тромбоцитопении;
  • лейкоза;
  • панцитопении в результате иммуносупрессии, химиотерапии или угнетения костного мозга;
  • антикогуляции (ятрогенной), особенно при необходимости придерживаться высокого уровня международного нормализованного отношения (INR);
  • вторичной коагулопатии при заболеваниях печени.

Другие врожденные геморрагические нарушения, такие как гемофилия и болезнь Виллебранда, обычно диагностируют задолго до менопаузы.

Диагностика этих заболеваний как причины постменопаузального кровотечения требует большой осторожности. При диагностике необходимо выяснить этиологию нарушений, лечение — зтиотропное.

Невагинальное кровотечение

Невагинальное кровотечение женщины часто путают с кровотечением из влагалища. Кровотечение иногда связано с патологией урогенитального отдела промежности: кровоточащий карункул уретры, гематурия при остром и хроническом цистите, кровоточащий полип и опухоль. Такое кровотечение обычно безболезненно, хотя иногда возникает боль в промежности или малом тазу.

За влагалищное кровотечение принимают и кровотечение из прямой кишки. Источники кровотечения в заднем отделе промежности — геморроидальные узлы, трещина заднепроходного отверстия и злокачественное новообразование.

Начальное обследование и стабилизация состояния пациентки

Оценка кровопотери

В некоторых случаях в результате массивной острой кровопотери возникает угроза для жизни. В этих условиях неотложная помощь пациентке с гемодинамически значимым кровотечением состоит из оценки общего состояния и реанимационных мероприятий. После определения состояния жизненно важных функций и выявления источника кровотечения в области вульвы, влагалища, шейки матки или матки начинают адекватную инфузионную терапию. Разрывы ушивают. Сильное кровотечение при раке шейки матки останавливают тугой тампонадой влагалища. При неэффективности консервативных мероприятий при маточном кровотечении проводят выскабливание полости матки, желательно, по возможности, после УЗИ. Некоторые пациентки переносят значительную анемию и хорошо ее компенсируют.

Необходимо введение гемостатических препаратов: экстрактов микроионизиро-ванных флавоноидов, транексамовой кис лоты или антипростагландинов (наприме мефенамовая кислота). В редких случаях при неконтролируемом внутриматочном кровотечении необходимы большие дозы прогестагенов с андрогенными свойствами. В особых условиях можно применить тампонаду матки, используя катетер Фолея с раздуванием баллона до соответствующего размера.

Важно помнить, что в таких ситуациях существует риск ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, и необходимо провести основные тесты для его выявления. Могут потребоваться кровь и препараты крови (для детального ознакомления см. Коллапс в послеродовом периоде и Нарушения свертываемости крови при беременности).

Диагностический алгоритм постменопаузального кровотечения

Анамнез должен включать детальную характеристику характера, объема и типа кровотечения. Выясняют связь кровотечения с половым актом и другими возможными причинами. Важные сведения можно получить из пременопаузального менструального анамнеза пациентки. Особое значение имеет наличие в анамнезе приема лекарственных препаратов/ЗГТ/тамоксифена или лекарственных препаратов местного влагалищного использования. Важно установить происхождение кровотечения -истинно вагинальное, уретральное и ректальное, а так же существуют ли в анамнезе указания на легкое образование подкожных гематом и кровотечения других локализаций.

Обследование

При общем физическом обследовании оценивают характер кровотечения (хроническое кровотечение со стабильным состоянием пациентки или острая кровопотеря, требующая немедленных реанимационных мероприятий).

При осмотре живота можно выявить образование в брюшной полости. Исследование тазовых органов начинается с осмотра при хорошем освещении. При наличии условий можно взять Рар-мазок, при необходимости в сочетании с кольпо-скопией и биопсией шейки матки. Во время осмотра можно увидеть полип, исходящий из эктоцервикса, цервикального канала или полости матки.

При двуручном исследовании пальпируют миомы матки и образования яичников. С возрастом размер матки уменьшается. Увеличение матки в постменопаузе в отсутствие миомы или аденомиоза — патология. Врач должен иметь онкологическую настороженность в отношении новообразований эндометрия.

Методы исследования

При трансвагинальном УЗИ необходимо всегда измерять толщину эндометрия и определять его однородность. Выявленные полипы, субмукозные миомы и образования придатков — важные указания на возможные причины кровотечения.

При подозрении на полипы или субмукозные миомы матки особенно полезна гидрогистеросонография, известная как УЗИ с инфузией физраствора.

Кальциноз эндометрия должен вызывать подозрение на такое редкое заболевание, как туберкулезный эндометрит. Во многих развивающихся странах туберкулезный эндометрит встречается довольно часто.

Цветная допплерография сосудов матки и яичников подтверждает, но не исключает опухолевую этиологию процесса.

Эти лучевые методы исследования уточняют этиологию заболевания. Несмотря на это, необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Для оценки кровопотери или, при необходимости, хирургического вмешательства необходим развернутый (общий) анализ крови.

Рар-мазок дает информацию о заболевании шейки матки, однако он бывает ложноотрицательным у 40-50% пациенток с раком шейки матки. Скрининговая программа заболеваний шейки матки Государственной службы здравоохранения рекомендует прекращение исследований цервикальной цитологии после 65 лет.

Исследование аспирата из полости матки — рентабельная и практически неинвазивная процедура, которая легко выполнима амбулаторно. Положительный результат подтверждает заболевание. Однако отрицательный результат, особенно при других подозрительных признаках, должен быть подтвержден гистероскопией.

Биопсия эндометрия

Биопсия эндометрия стала стандартом исследования пациенток с постменопаузальным кровотечением. При недостаточном материале или невозможности его взятия из-за дискомфорта пациентки, стеноза шейки матки или недостатка ткани необходимы гистероскопия с биопсией под контролем зрения и выскабливание слизистой полости матки.

Гистероскопия с биопсией

«Золотой стандарт» обследования эндоцервикса и полости матки — диагностическая гистероскопия с биопсией под контролем зрения любого подозрительного участка эндоцервикса с последующим выскабливанием. Расширяют канал шейки матки, осматривают полость матки и выполняют биопсию любого подозрительного участка эндометрия. При наличии полипов выполняют гистероскопическую полипэктомию, затем — выскабливание полости матки.

У пациенток в постменопаузе с однородным эндометрием толщиной <4 мм без патологической васкуляризации при отсутствии ЗГТ вероятность рака крайне низка. Многие клиницисты используют толщину эндометрия в 5-6 мм как точку отсчета нормальной толщины эндометрия в менопаузе. При постоянной комбинированной ЗГТ или приеме тиболона допустимая толщина эндометрия — 5,5 мм, у женщин, принимающих ралоксифен или непрерывную ЗГТ, на 5-е сутки цикла — 4 мм и у женщин, принимающих тамоксифен, — 8 мм. Несмотря на это, при сохранении симптомов гистероскопию проводят независимо от толщины эндометрия.

Кольпоскопия с биопсией шейки матки

При сомнительных результатах осмотра шейки матки или сомнительном цервикальном Рар-мазке необходима кольпоскопия с биопсией из всех подозрительных участков.

Дальнейшее ведение

После начального обследования женщина с постменопаузальным кровотечением должна получить соответствующие рекомендации. Они направлены на смягчение лишнего страха, объяснение возможных причин заболевания. Женщине необходимо понимать схемы лечения и прогноз. Следует оказать ей помощь в принятии решений, касающихся здоровья. Этот непрерывный процесс постепенно с каждым обследованием сужает круг причин кровотечения и таким образом помогает женщине решить, допустимо ли для нее предлагаемое лечение. Такая тактика помогает получить согласие при показаниях на длительное непрерывное лечение, предотвращает рецидивы, повторение ненужных исследований и облегчает страдание пациентки. При выявлении злокачественного образования формируют основу будущей поддержки и индивидуальную схему лечения.

Рекомендуем прочесть:  Как увеличивается матка во время беременности по неделям

Когда женщина не способна принимать решения, например, в преклонном возрасте или в тех социальных ситуациях, когда велико влияние семьи, в процесс консультирования должна включаться семья или лица, которые обеспечивают уход за женщиной. В определенных условиях без соблюдения лечебных рекомендаций у пациентки возникают значительные повторные гемодинамические нарушения.

Необходимо разобрать и ясно разъяснить план лечения женщине и лицам, ухаживающим за ней.

Высока также частота развития других злокачественных новообразований половых органов: рака шейки матки и влагалища, а также саркомы матки, причем пик заболеваемости последней приходится на менопаузу и шестое десятилетие жизни. В возрасте 57 лет наиболее высока заболеваемость инвазивным раком шейки матки. К возможным причинам кровотечений из половых путей у пожилых женщин относятся сенильный кольпит, инородное тело влагалища, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз тела матки, миома матки с подслизистым расположением узла.

Диагностика кровотечений в постменопаузе

Кровотечение из половых путей в постменопаузе всегда имеет органическую природу, поскольку в этом возрасте на фоне инволютивных изменений в репродуктивной системе отсутствует основа для функциональных нарушений.

По данным разных авторов, у 15-80% больных этой группы по итогам комплексного обследования выявляют рак эндометрия. Значительные различия в оценках частоты этого тяжелого заболевания зависят от профиля лечебных учреждений, в котором работают исследователи, однако в любом случае этот показатель весьма значителен.

Первый патогенетический вариант рака развивается в более раннем периоде постменопаузы, чем второй, и сопровождается комплексом метаболических нарушений, в том числе ожирением, артериальной гипертензией и снижением толерантности к глюкозе. Второй патогенетический вариант более характерен для пациенток в возрасте сенильной менопаузы, у которых отсутствуют перечисленные выше соматические заболевания.

Высока также частота развития других злокачественных новообразований половых органов: рака шейки матки и влагалища, а также саркомы матки, причем пик заболеваемости последней приходится на менопаузу и шестое десятилетие жизни. В возрасте 57 лет наиболее высока заболеваемость инвазивным раком шейки матки. К возможным причинам кровотечений из половых путей у пожилых женщин относятся сенильный кольпит, инородное тело влагалища, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз тела матки, миома матки с подслизистым расположением узла.

Инородные тела влагалища, послужившие причиной кровотечения из половых путей, особенно часто обнаруживают в сенильном периоде и преимущественно у пациенток с нарушениями психического статуса. Кроме того, кровотечение могут вызывать «забытые» во влагалище пессарии, введенные с целью коррекции пролапса.

У подавляющего большинства больных миома матки регрессирует после прекращения менструаций, поэтому деформация ее полости, как это ни парадоксально, чаще всего обусловлена не увеличением узлов, а несинхронно протекающей инволюцией миометрия и опухоли, при которой «отстающие» в этом процессе узлы могут перемещаться центрипетально.

Среди гинекологов распространено представление о том, что туберкулез половых органов возникает в основном у молодых женщин. Однако, проанализировав клиническое течение туберкулеза у 500 больных, Е.Н. Колачевская установила, что у 5,8% из них заболевание манифестировало в постменопаузе кровотечением, возникшим вследствие специфического метрита, формирования и распада туберкулом в эндометрии.

Пoдзoлкoвa H.M., Глaзкoвa O.Л.

«Диагностика кровотечений в постменопаузе» и другие статьи по гинекологии

эндокринные заболевания, чаще — низкий уровень гормонов щитовидной железы

месячные пришли второй раз за месяц

Причины кровотечений из половых путей у женщин (маточных, влагалищных) бывают различными в разном возрасте. В любом возрасте маточные кровотечения опасны тем, что при больших объемах теряемой крови и часто повторяющихся кровотечениях возникает анемия (малокровие) . При отсутствии беременности нужно различать несколько видов маточных кровотечений:

дисфункциональные (связанные с нарушением гормональной функции яичников) маточные ювенильные кровотечения у девушек в периоде полового созревания после первой менструации

дисфункциональные маточные кровотечения у женщин репродуктивного периода, в возрасте, когда организм женщины наиболее приспособлен к беременности; если в репродуктивном возрасте у женщин возникают проблемы с беременностью, то возникающие маточные кровотечения могут быть признаком бесплодия

маточные кровотечения при климаксе, которые объясняются, прежде всего, гормональной перестройкой, то есть являются дисфункциональными, но часто указывают на наличие новообразований, как доброкачественных (миомы и полипы) , так и злокачественных; новообразования также возникают на фоне длительных гормональных нарушений

маточные кровотечения в период постменопаузы, то есть после определённого периода отсутствия менструаций, всегда должны рассматриваться как угрожающий признак наличия в организме женщины новообразований

Ювенильные кровотечения из половых органов у девушек и маточные кровотечения репродуктивного периода могут совпадать по срокам с очередными месячными, и тогда их отличием является большое количество теряемой крови. В других случаях они не совпадают с менструальным кровотечением, возникают после месячных и перед месячными в середине менструального цикла, цикл нарушается, месячные нерегулярны. Маточные кровотечения по времени возникновения в течение менструального цикла делятся на два типа, причины этих кровотечений также различны:

Причинами дисфункционального межменструального кровотечения после месячных и перед месячными могут быть:

гормональная перестройка организма, в том числе при любых заболеваниях и стрессе

эндокринные заболевания, чаще — низкий уровень гормонов щитовидной железы

начало или прекращение приема гормональных контрацептивов

после применение таблеток для экстренной контрацепции (постинора, гинепристона)

прием некоторых лекарств, начало или прекращение приема добавок, содержащих эстроген

Некоторые американские специалисты высказали сомнение по поводу использования УЗИ как метода первичного обследования у пациентов всех возрастных групп. Эти специалисты рекомендуют следовать недавно опубликованным рекомендациям Американской Коллегии Акушерства и Гинекологии (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) и пользоваться УЗИ как вспомогательным инструментом при обследовании в определенных ситуациях, в основном у пациентов в постменопаузе: Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women

Медицинский форум врачебных консультаций: Новое руководство по оценке эндометрия у женщин в пери- и постменопаузе — Медицинский форум врачебных консультаций

  • Медицинский форум врачебных консультаций
  • > ОСНОВНОЙ РАЗДЕЛ — ваши вопросы, консультации врачей, отзывы посетителей
  • > АКУШЕРСТВО и ГИНЕКОЛОГИЯ
  • > Акушерство и гинекология для врачей
  • Просмотр новых публикаций

Новое руководство по оценке эндометрия у женщин в пери- и постменопаузе maturitas.2013.03.011 Оценка:

#1 Dr. Airmed

  • Администратор
  • Группа: Root Admin
  • Сообщений: 22 111
  • Регистрация: 17 Апрель 07
  • Пол: Мужчина
  • Используйте трансвагинальное УЗИ для первоначальной оценки

Некоторые американские специалисты высказали сомнение по поводу использования УЗИ как метода первичного обследования у пациентов всех возрастных групп. Эти специалисты рекомендуют следовать недавно опубликованным рекомендациям Американской Коллегии Акушерства и Гинекологии (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) и пользоваться УЗИ как вспомогательным инструментом при обследовании в определенных ситуациях, в основном у пациентов в постменопаузе: Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women

Фундаментальные исследования по изучению причин кровотечений в постменопаузе проведены В. А. Мандельштамом (1970). При изучении историй болезни 1751 женщины, у которых наблюдались кровотечения в постменопаузе, кровотечения, обусловленные злокачественными процессами, обнаружены лишь у 28,4 %. У 41,4 % женщин причиной кровотечений были различные пролиферативные процессы (железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия и канала шейки матки), у 1,7 % — воспалительные процессы (неспецифический и туберкулезный эндометрит). Автор показал, что кровотечения в постменопаузе могут быть также обусловлены продолжающейся гормональной функцией яичников, текоматозом яичников, гормонально-активными феминизирующими опухолями яичников, гранулезоклеточными и текагранулезоклеточными опухолями. Кровотечения из половых путей наблюдались также при экстрагенитальной патологии: сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонической болезни, нарушении свертывающей системы крови, гипотиреозе.

Дисфункциональные климактерические маточные кровотечения в постменопаузе

ДКМК в постменопаузе. Кровянистые выделения из половых путей — нередкий симптом, по поводу которого обращаются к врачу женщины, находящиеся в климактерическом периоде. При появлении кровянистых выделений прежде всего необходимо установить источник кровотечения, а также исключить злокачественные новообразования половых органов. До настоящего времени, к сожалению, не обращают достаточного внимания на выявление и лечение неопухолевых заболеваний, являющихся причиной кровотечений из половых путей.

Фундаментальные исследования по изучению причин кровотечений в постменопаузе проведены В. А. Мандельштамом (1970). При изучении историй болезни 1751 женщины, у которых наблюдались кровотечения в постменопаузе, кровотечения, обусловленные злокачественными процессами, обнаружены лишь у 28,4 %. У 41,4 % женщин причиной кровотечений были различные пролиферативные процессы (железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия и канала шейки матки), у 1,7 % — воспалительные процессы (неспецифический и туберкулезный эндометрит). Автор показал, что кровотечения в постменопаузе могут быть также обусловлены продолжающейся гормональной функцией яичников, текоматозом яичников, гормонально-активными феминизирующими опухолями яичников, гранулезоклеточными и текагранулезоклеточными опухолями. Кровотечения из половых путей наблюдались также при экстрагенитальной патологии: сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонической болезни, нарушении свертывающей системы крови, гипотиреозе.

Бохман Я. В. (1979) сообщает о 1085 женщинах, у которых возникали кровотечения в постменопаузе. Злокачественные новообразования выявлены у 28 % больных, причем наиболее часто обнаруживали аденокарциному у больных в возрасте 60 лет. При этом кровотечения из половых путей были, как правило, единственными симптомами аденокарциномы.

Следует также иметь в виду, что скудные кровянистые выделения могут быть симптомами рака маточной трубы. Однако кровянистые выделения — не единственный симптом этого заболевания. Для рака трубы характерны периодические обильные водянистые бели при отсутствии во влагалище инфекционного процесса и опухолевидных образований в области придатков матки. При раке трубы кровянистые выделения появляются периодически, продолжительность их различна. Диагноз рака маточной трубы устанавливают в тех случаях, когда выявлены указанные клинические особенности и не обнаружены патологические изменения при гистологическом исследовании эндометрия. В качестве иллюстрации приведем пример.

Больная М., 47 лет, обратилась во ВНИЦОЗМиР МЗ СССР по поводу болей внизу живота, обильных водянистых выделений, которые появились 2—3 мес назад. С целью уточнения диагноза произведены гистеросальпингография и диагностическое выскабливание при гистеросальпингографии обнаружено небольшое утолщение в среднем отделе правой маточной трубы. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаружена очаговая гиперплазия эндометрия.

После обследования боли усилились, появились, кроме водянистых, сукровичные выделения. Если при поступлении придатки матки у больной не определялись, то через 1,5 мес после поступления справа пальпировалось опухолевидное болезненное образование. Боли усиливались. Учитывая особенности клинического течения заболевания, произвели операцию. Обнаружена опухоль правой трубы. При гистологическом исследовании установлен диагноз: рак маточной трубы.

Перечисленные выше заболевания могут быть причиной маточных кровотечений как в пременопаузе, так и в ранней постменопаузе. Кроме этих заболеваний, кровотечения в поздней постменопаузе могут вызвать и другие, неопухолевые заболевания, которые обусловлены изменениями в области наружных половых органов, стенок влагалища, шейки матки: вульвовагиниты, особенно сенильные кольпиты, иногда осложненные инфекцией, эрозии и полипы шейки матки.

Источники: http://www.womenhealthnet.ru/menopause/7218.htmlhttp://medsecret.net/ginekologiya/menopauza/137-matochnye-krovotecheniyahttp://medicalplanet.su/ginecology/301.htmlhttp://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/ginekologiya/matochnoe-krovotechenie-v-period-postmenopauzy.htmlhttp://www.medactiv.ru/ygyn/gynaecol-120091.shtmlhttp://otvet.mail.ru/question/82554339/http://www.airmed.com.ua/forum/index.php?showtopic=18481http://medical-enc.ru/10/klimaks/v-postmenopauze.shtml


Об авторе: beremenaya