05.10.2021      11      0
 

Какое количество времени у новорожденного поддерживаются в кислороде после попадения мекония в легкие

СодержаниеРеанимация недоношенных детей3. Лечение Большинству новорождённых не требуется реанимация. Сразу после рождения младенец начинает хватать…


Большинству новорождённых не требуется реанимация. Сразу после рождения младенец начинает хватать ртом воздух или плакать. У него устанавливается нормальное дыхание, и он розовеет. Младенца можно передать в руки матери и укрыть тёплым одеялом, чтобы избежать переохлаждения. Однако новорождённого, у которого не устанавливается нормальное дыхание, необходимо перенести на реанимационный стол для дальнейшей оценки состояния.

В комнате необходим верхний нагревательный прибор (радиатор), младенца нужно высушить, частично закрыть и держать в тепле. При необходимости аккуратно отсасывают изо рта и носа жидкость или кровь. Энергичное отсасывание жидкости из задних отделов горла может спровоцировать брадикардию в результате стимуляции блуждающего нерва, его необходимо исключить. Если дыхание ребёнка в первую минуту жизни нерегулярное или поверхностное, однако сердечный ритм удовлетворительный (>100 в минуту), дают дополнительный кислород и дыхание поддерживают с помощью аккуратной тактильной стимуляции.

Если ребёнок не начинает дышать или частота сердечных сокращений падает ниже 100 в минуту, устанавливают воздуховод и начинают дыхание через масочную вентиляционную систему. Если состояние ребёнка не улучшается сразу после общей реанимации или если младенец находится в очень плохом состоянии при рождении, немедленно проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких — ИВЛ.

Если в любой момент сердечный ритм падает ниже 60 в минуту, необходимо проводить непрямой массаж сердца. Если ответ на вентиляцию и непрямой массаж сердца остаётся неадекватным, начинают введение лекарственных препаратов. Доказательства их эффективности низкие.

Обеспечение оптимальной вентиляции, подтверждаемой выраженными движениями грудной стенки, является ключом к успешной реанимации новорождённых.

Младенцы, рождённые от матерей, получавших опиоидную аналгезию в течение несколько часов при родах, иногда страдают от угнетения дыхания, которое купируют налоксоном. Его назначают, только если дыхание не восстанавливается после первоначальной реанимации. Поскольку период полураспада налоксона меньше, чем у опиатов, получаемых матерью, необходимо мониторировать дыхание младенца, так как может потребоваться введение дополнительных доз налоксона. В современной акушерской практике необходимость в налоксоне возникает редко.

Реанимация недоношенных детей

Недоношенные младенцы особенно восприимчивы к гипотермии, поэтому их необходимо держать в тепле во время реанимации. Младенцы 30 нед гестации должны быть полностью, за исключением лица, укрыты пластиковым покрытием. Избыточная оксигенация тканей может потенциально вызвать повреждение тканей лёгких и глаз свободными радикалами. В идеале вместо 100% кислорода должны подаваться водушные смеси с различными концентрациями кислорода, их титруют для поддержания сатурации кислорода между 88 и 95%.

У очень незрелых младенцев часто развивается РДС. Было показано, что раннее назначение сурфактанта способствует снижению смертности. Реанимация младенцев на пороге жизнеспособности, на 22-24-й неделях гестации, — особенно сложная проблема с точки зрения как этики, так и ведения пациентов. Их должны вести опытные педиатры с максимальным привлечением родителей, насколько это возможно.

I. Подготовка к реанимации новорожденного:
• Все специалисты системы здравоохранения, работающие с новорождёнными, должны уметь проводить базовую реанимацию, то есть Airway (очистка дыхательных путей) Breathing (дыхание) с масочной вентиляцией, Circulation (восстановление кровообращения) при помощи непрямого массажа сердца (ABC).
• Если ребёнок быстро не отвечает, ему требуется дополнительная профессиональная помощь, которую необходимо оказать безотлагательно.
• Специалист, владеющий расширенной методикой реанимации (очистка дыхательных путей, восстановление дыхания при помощи трахеальной вентиляции, восстановление кровообращения, введение необходимых лекарственных препаратов) всегда должен быть доступен, чтобы его можно было немедленно вызвать в родовое отделение в любое время.
• Необходимость в реанимации обычно можно спрогнозировать, и специалист, владеющий расширенной методикой реанимации, должен присутствовать на родах с высокой степенью риска.

Рекомендуем прочесть:  Количество околоплодных вод нормальное

• При рождении необходимо запустить часы для точного хронометража изменений состояния младенца и шкалы Апгар.
• Держите младенца в тепле. Высушите, удалите влажное покрывало и замените на сухое. Это также послужит в роли стимуляции. Можно положить его прямо на грудь матери и укрыть, если он плачет, имеет хороший тонус и цвет кожи и мать хочет взять его.
• Если новорождённый недоношенный и

III. Обеспечение дыхания — масочная вентиляция у новорожденного:
• Если нет адекватного дыхания в течение около 90 с, начинайте масочную вентиляцию.
• Маска накладывается на рот и нос (г) и соединяется с контуром, контролирующим поток и ограничивающим давление (например, механический вентилятор или Neopuff), или самонадувающей сумкой (д).
• Держите голову в нейтральном положении.
• Дайте 5 вдуваний, время вдувания 2-3 с на давлении вдоха 30 см водного столба у новорождённых, рождённых в срок.

• Если учащается сердечный ритм, однако дыхание не инициируется, продолжайте с пиковым давлением вдоха для достижения движения грудной клетки (15-25 см водного столба, время вдувания 0,5 с) и с частотой 30-40 вдохов в минуту.
• Начинайте вентиляторную реанимацию воздухом во избежание избыточной оксигенации тканей, однако необходимо увеличение содержания кислорода в воздушной смеси до 100%, если состояние младенца не улучшается в короткий срок. В идеале нужно использовать воздушный / кислородный миксер для титрования концентрации кислорода с контролем сатурации кислорода пульсовым оксиметром, поддерживая сатурацию кислорода на уровне 88-95% для недоношенных младенцев и >95% — для рождённых в срок.
• Повторно оценивайте состояние каждые 30 секунд. Если сердечный ритм не реагирует, проверьте положение маски, положение шеи, требуется ли разжимание челюстей, функционирует ли контур, убедитесь в адекватной аэрации лёгких.
Позовите на помощь

IV. Интубация дыхательных путей новорожденного:
• Если эффективная вентиляция не установлена, интубируйте и начинайте механическую вентиляцию (е).
• Если учащается сердечный ритм и адекватное раздувание лёгких не достигнуто, подумайте о DOPE:
Displaced tube / смещение трубки (часто в пищеводе или правом главном бронхе);
Obstructed tube / обструкция трубки (особенно меконием);
Patient/пациент.

Рекомендуем прочесть:  Мучают приливы что делать

• Заболевания лёгких — незрелость лёгких / респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, гипоплазия лёгких, плевральный выпот.
• Шок в результате кровопотери.
• Асфиксия при рождении/травма.
• Обструкция верхних дыхательных путей — атрезия хоан.
Equipment failure / сбой оборудования (подача обеднённой газовой смеси).

V. Непрямой массаж сердца:
• Начинайте, если сердечный ритм 60 в минуту

VI. Лекарственные препараты:
— Решите вопрос о лекарственной терапии (к), если сердечный ритм

III. Обеспечение дыхания — масочная вентиляция у новорожденного:
• Если нет адекватного дыхания в течение около 90 с, начинайте масочную вентиляцию.
• Маска накладывается на рот и нос (г) и соединяется с контуром, контролирующим поток и ограничивающим давление (например, механический вентилятор или Neopuff), или самонадувающей сумкой (д).
• Держите голову в нейтральном положении.
• Дайте 5 вдуваний, время вдувания 2-3 с на давлении вдоха 30 см водного столба у новорождённых, рождённых в срок.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МАР – среднее давление в дыхательных путях

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования

САМ – синдром аспирации мекония

СДР, РДС — синдром дыхательных расстройств

СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии – постоянное давление в дыхательных путях

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

f — частота аппаратных вдохов, в минуту

Peep – пиковое давление в конце выдоха

Pip – пиковое давление на вдохе

SpO2 — сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии

раСO2 — концентрация углекислого газа в крови

раО2 – концентрация кислорода в крови

САМ чаще наблюдается у переношенных или доношенных новорожденных, которые подверглись внутриутробной антенатальной и/или интранатальной гипоксии и родились в асфиксии, приведшей к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и пассажу мекония — выходу его в околоплодные воды. Обвитие пуповины вокруг шеи, сдавление ее стимулирует вагусную реакцию и пассаж мекония даже при отсутствии асфиксии.

Аспирированный меконий (это может произойти внутриутробно до родов) вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме (максимум ее наблюдается через 36-48 ч) — химический пневмонит (за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов, повышенной его осмолярности), а также ателектазы как из-за закупорки бронхов, так и из-за инактивации сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Помимо воспаления и ателектазов, в легких при аспирации мекония возникает отек, нередко пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха» (в 10-20% случаев при массивной аспирации).

Классификация САМ по вариантам течения

Первый вариант — с рождения имеется тяжелая дыхательная недостаточность, приступы вторичной асфиксии, одышки, притупления легочного тона, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Второй вариант — после рождения имеется светлый промежуток, после которого развивается клиника СДР II типа (одышка, эмфизема). Утяжеление состояния при этом варианте САМ объясняют постепенным продвижением мелких частиц мекония по направлению к периферическим отделам дыхательных путей. Клиническое течение САМ по высоте поражения легких, как правило, тяжелое, с выраженными явлениями дыхательной недостаточности, вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, обилием хрипов в легких. Практически у всех детей развивается персистирующая легочная гипертензия, у большинства — инфекционные поражения легких — трахеобронхиты, пневмония, у многих — «утечка воздуха» (например, пневматоракс). САМ — фактор риска развития СДР взрослого типа, хронических бронхолегочных заболеваний.

Рекомендуем прочесть:  Ложные или настоящие схватки

Классификация САМ по степени тяжести

В зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а также от сроков аспирации различают:

Легкая степень – отмечается тахипноэ, проходящее через 42-72 часа. Уровень рСО2 в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксимия, корригируемая ингаляцией кислорода.

Средняя степень – клиника схожа с легкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа. В артериальной крови отмечается гипоксимия степень, которой не соответствует тяжести легочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки). Это может говорить о стойкой легочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока так и на уровне предсердий (что подтверждается УЗИ сердца с Доплер-эффектом).

Тяжелая степень – дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.
При тяжелой степени достаточно часто развитие таких осложнений как напряженный пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой легочной гипертензии. Стойкость легочной гипертензии связанна в первую очередь с утолщением стенок сосудов легочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии. Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности, в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких легочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда. Помимо всего выше перечисленного сейчас установлено, что острая гипоксемия плода вызывает дальнейшее сужение легочных артерий, что в итоге приводит к стойкой легочной гипертензии.

3. Лечение

Сурфактантная терапия

При подтверждении САМ рекомендуется применение сурфактантной терапии [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Седация и миорелаксация

    Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии рекомендуется глубокая седация и миорелаксация [1].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

    Антибактериальная терапия

    • Рекомендуется назначить стартовую антибактериальную терапию до получения результатов посевов [1].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

    персистирующая легочная гипертензия

    Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.


    Об авторе: beremenaya