17.06.2021      6      0
 

Как эпидуральная анестезия влияет на ребенка

СодержаниеМИФ №2. При эпидуральной анестезии используют наркотические вещества, которые могут нанести вред женщине и ее…


Содержание

Боль – понятие субъективное, каждый чувствует ее по-своему. Женщины с повышенной чувствительностью, то есть с низким болевым порогом, во время родов, как правило, очень взволнованны, не могут себя контролировать, расслабить мышцы промежности. Это негативно влияет на процесс. Физиологические методы обезболивания (массаж, дыхательные методики) в таких случаях помогают мало, и современная медицина предлагает решить проблему с помощью эпидуральной анестезии.

МИФ №2. При эпидуральной анестезии используют наркотические вещества, которые могут нанести вред женщине и ее малышу.

Это совершенно не так. Сейчас анестезиологи применяют те же обезболивающие, что и стоматологи при удалении зуба, просто в больших дозах и концентрациях. Такие лекарства не проникают через плаценту и потому не влияют на малыша.

Одним из первых обезболивающих был опий. В Древнем Египте им окуривали родовые покои привилегированных особ.

МИФ №3. При проведении процедуры можно повредить спинной мозг, результат – паралич.

Именно этого и боятся больше всего. Но опасения беспочвенны. Анестезия начинается с выбора правильной позиции. Их две: женщина сидит с максимально выгнутой спиной, как у кошки, или лежит на боку, поджав к животу колени. Место, куда будут вводить обезболивающий препарат, обрабатывают антисептиком. После чего лекарство специальной иглой вводят в эпидуральное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника. Если мы представим позвоночник в виде рулета, «начинкой» такого изделия будет спинной мозг, а «поверхность» самого рулета – твердой оболочкой. Обычно сверху кондитерское изделие покрывают глазурью. В нашем случае ее роль играет анестетик. То есть препарат действует поверхностно, обволакивая позвоночник, до спинного мозга не доходит, следовательно, и повредить его никак не может. Не может ничего повредить и игла. Хотя бы потому, что она при введении лекарства останавливается очень далеко от «опасного» места. К тому же после введения гибкой трубочки, тончайшего катетера, ее вообще убирают. Катетер подсоединяют к шприцу, и специальный аппарат вводит дозу анестетика. При этом анестезиолог внимательно контролирует процесс и самочувствие роженицы.

Анестезиологи отмечают, что побочные эффекты при эпидуральной анестезии бывают менее чем в 1% случаев. Обычно они обусловлены физиологическими особенностями будущей мамы. Тем не менее у роженицы может снизиться артериальное давление, бывает также, что она чувствует головную боль.

МИФ №4. Такой вид анестезии полностью обездвиживает женщину.

Когда доза обезболивающего препарата подобрана правильно, женщина чувствует свое тело, даже испытывает небольшое давление во время схваток. Роженица может расслабиться. Боли при этом она не чувствует.

МИФ №5. Подобная анестезия замедляет родовую деятельность и не дает тужиться.

После введения обезболивающего препарата женщина чувствует онемение в ногах, они становятся будто ватными, тяжелыми, а схватки – не такими болезненными и почти незаметными. Каждая мышца теперь расслаблена, эмоции постепенно стихают, приходит успокоение. Тут-то и рождается миф о том, что анестезия замедляет роды. Но это не так. Просто из-за того, что нет боли, женщина может не заметить несколько первых схваток. Но так как анестезия влияет не только на мышцы, но и на шейку матки, последняя становится мягче, податливее, благодаря чему начинает быстрее раскрываться. В то же время такого рода анестезия сохраняет ощущение потуг. Так как роженица не чувствует боли, она может сосредоточиться и внимательно слушать, что говорят врач и акушерка, выполнять их команды.

Предок эпидуральной анестезии – анестестезия сакральная, то есть обезболивание в области крестца. Впервые ее предложил в 1901 году М. Кателин во время урологических операций. Но у метода было много побочных действий и непродолжительный эффект. И в 1921 году впервые применили эпидуральную анестезию. В 1938 году ее использовали в гинекологии. Распространения метод не получили, так как в качестве обезболивающего средства использовали кокаин. После изобретения местных анестетиков с 60-х годов прошлого века эпидуральная анестезия стала использоваться намного активнее. Анестезия начинает действовать через 10–20 минут, при разовом применении эффект сохраняется до двух часов. При постоянном поступлении анальгетика возможно обезболивание всего процесса родов.

МИФ №6. При эпидуральной анестезии нельзя контролировать процессы опорожнения кишечника и мочеиспускания.

Да, есть нюансы, связанные с расслаблением всех сфинктеров. Например, возможно самопроизвольное опорожнение кишечника, которое женщина не сможет проконтролировать. Чтобы избежать неудобств, связанных с такой ситуацией, в приемном отделении роженице предлагают сделать очистительную клизму. А внимательная акушерка, чтобы мочевой пузырь регулярно опорожнялся, периодически ставит мочевой катетер. На фоне эпидуральной анестезии он не чувствуется. Как только действие препаратов прекратится, ощущения возвращаются, мочевой пузырь и кишечник снова напоминают о себе, как и прежде.

МИФ №7. При кесаревом сечении общий наркоз предпочтительнее и надежнее эпидуральной анестезии.

Действительно, раньше роженицам делали обезболивание при помощи эндотрахеального наркоза. При этом использовались препараты, влияющие на дыхательный центр малыша и угнетающие работу его нервной системы. Поэтому акушерам приходилось как можно быстрее извлекать ребенка – прежде, чем лекарства могли на него подействовать. У мамы же случались такие осложнения, как парезы кишечника (очень вялое сокращение кишечника), из-за чего скапливались газы, жидкость, усиливались процессы брожения. Благодаря эпидуральной анестезии вероятность таких осложнений сведена к минимуму. А главное, при таком методе обезболивания во время кесарева сечения мама находится в сознании и слышит первый крик своего долгожданного ребенка, видит его с первых минут жизни. Ну не чудо ли это?

Как сообщалось ранее, врачи-акушеры казанского роддома при 16-й горбольнице рассказали о своей работе, опасностях домашних родов и о том, как осмелели отцы, что пришлось оборудовать родзалы для партнёрских родов. Подробнее читайте: «Настоящие роды – это не кино, где схватился за живот и тут же родил».

Именно этого и боятся больше всего. Но опасения беспочвенны. Анестезия начинается с выбора правильной позиции. Их две: женщина сидит с максимально выгнутой спиной, как у кошки, или лежит на боку, поджав к животу колени. Место, куда будут вводить обезболивающий препарат, обрабатывают антисептиком. После чего лекарство специальной иглой вводят в эпидуральное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника. Если мы представим позвоночник в виде рулета, «начинкой» такого изделия будет спинной мозг, а «поверхность» самого рулета – твердой оболочкой. Обычно сверху кондитерское изделие покрывают глазурью. В нашем случае ее роль играет анестетик. То есть препарат действует поверхностно, обволакивая позвоночник, до спинного мозга не доходит, следовательно, и повредить его никак не может. Не может ничего повредить и игла. Хотя бы потому, что она при введении лекарства останавливается очень далеко от «опасного» места. К тому же после введения гибкой трубочки, тончайшего катетера, ее вообще убирают. Катетер подсоединяют к шприцу, и специальный аппарат вводит дозу анестетика. При этом анестезиолог внимательно контролирует процесс и самочувствие роженицы.

Человечество с давних времен пыталось найти способ снизить болевые ощущения у рожениц. В древности для этого применялись отвары трав и курения, позже появились синтетические обезболивающие. Роды — один из самых болезненных процессов, а средневековая концепция о необходимости женского страдания, к счастью, осталась в прошлом.

Исследования современных ученых прямо говорят о том, что чрезмерная боль во время родов резко повышает в крови уровень адреналина и норадреналина, а это может привести к нарушению транспорта кислорода в организме. В итоге частота схваток может снижаться с возможным развитием гипоксии плода.*

Спинальная или эпидуральная?

Эти два вида обезболивания очень часто путают, потому что внешне они действительно похожи, особенно для тех, кто далек от медицины. Однако различия между ними есть.

Спинальная. Для этой анестезии используется тоненькая игла, через которую анестетик вводят в спинномозговую жидкость. Сейчас такой метод применяется все реже, потому что при неправильном выполнении или не выявленных противопоказаниях может привести к серьезным последствиям.

Рекомендуем прочесть:  Можно Ли Беременным Пить Активированный Уголь При Отравлении Пищей

Эпидуральная. Для этого типа анестезии сначала проводится местное обезболивание, после чего в месте пункции делается прокол специальной иглой, проникающей до твердой мозговой оболочки. При выполнении этой манипуляции очень важно не двигаться, чтобы у врача не дрогнула рука. Через иглу в прокол вводится катетер, по которому анестетики поступают в эпидуральное пространство. Его трубка останется в спине столько, сколько необходимо поддерживать обезболивающие действия лекарств. После извлечения катетера останется только маленький прокол, который обработают и заклеят пластырем.

Показания к обезболиванию

К сожалению, пока еще не во всех медицинских учреждениях женщина может принять самостоятельное решение о применении анестетиков. В большинстве случаев показаниями к необходимости эпидуральной анестезии являются следующие ситуации.

Недоношенная беременность. Расслабление мышц тазового дна позволяет ребенку легче пройти по родовым путям, не встречая при этом сопротивления. Для малышей, которые появились на свет раньше срока, противопоказан лишний стресс, так что, если нет показаний к кесаревому сечению или других индивидуальных особенностей течения беременности, рекомендуют рожать с эпидуральной анестезией.

Дискоординация родовой деятельности. Так называется состояние, при котором схватки длятся дольше положенного времени, но раскрытие шейки матки не достаточное. В этом случае эпидуральная анестезия снимет спазм и поможет родовой деятельности.

Повышенное артериальное давление. При гипертонии роды могут привести к инсультам или другим опасным последствиям, поэтому врачи могут назначить либо кесарево сечение, либо применить эпидуральную анестезию, которая поможет нормализовать уровень артериального давления.

Необходимость хирургического вмешательства. В случаях, когда нельзя применить общий наркоз, но требуется оперативная помощь, эпидуральная анестезия применяется в качестве альтернативного выхода.

Последствия и осложнения

В большинстве случаев эпидуральная анестезия хорошо переносится без негативных последствий для матери и ребенка. Однако бывают ситуации, когда малоприятные осложнения действительно наступают, как правило, у роженицы.

Попадание препаратов в венозное русло. Если врач во время прокола попал в сосуд, и анестетик оказался в кровотоке, женщина почувствует слабость, головокружение, онемение конечностей. К счастью, это все поправимо: обычно такие реакции возникают мгновенно, еще при установке катетера, и при своевременном оповещении анестезиолога неприятных последствий удается избежать. Поэтому, если во время эпидуральной анестезии ощущается один из вышеописанных симптомов, необходимо сообщить об этом врачу

Аллергия. К сожалению, никто не защищен от возможных негативных реакций организма на анестетик. Если у вас есть аллергические реакции (особенно на лекарственные препараты или например вводимую анестезию при лечении зубов) необходимо обязательно сказать об этом врачу. Это здорово поможет врачу, который будет подбирать правильный препарат и его дозировку, а вас убережет от аллергических реакций и анафилактического шока

Боли в спине. Некоторые женщины в отзывах о применении анестезии при родах жалуются, что после эпидуралки болит поясничный отдел позвоночника. Это бывает в месте прокола и установки катетера. Эта боль, как правило, быстро проходит в послеродовом периоде. Но о ней нужно обязательно сообщить своему врачу.

Падение артериального давления. Большинство обезболивающих препаратов действительно сильно снижает АД. Чтобы избежать головокружений, врачи обычно рекомендуют своим пациенткам лежать, а препараты вводят через катетер малыми дозами

Мы живем в современном мире, в котором делается все для максимального комфорта. Устаревшие представления о том, что роженица обязательно должна страдать, чтобы иметь право называться матерью, сегодня считаются крайне негуманными. Плюсы эпидуральной анестезии — это:

  • Что это такое?
  • Плюсы и минусы
  • Кому противопоказано?
  • Альтернативы
  • При физиологических родах
  • При кесаревом сечении
  • От чего зависит безопасность?
  • Почему все равно больно?
  • Мнение доктора Комаровского
  • Стоимость
  • Отзывы

Современным роженицам повезло больше, чем их мамам и бабушкам. Медицина готова предложить им действенные способы уменьшения родовой боли. К одному из таких способов относится эпидуральная анестезия, которая довольно широко применяется как при физиологических родах, так и при проведении хирургических родов.

В этой статье речь пойдет о том, как делают подобное обезболивание, каковы его достоинства и недочеты и может ли оно иметь негативные последствия.

Плюсы и минусы

Анальгезия посредством введения обезболивающих лекарств в эпидуральное пространство считается сегодня довольно безопасным методом, поэтому Минздравом она рекомендована в качестве решения первой очереди в ситуациях, когда нужно сделать местное обезболивание при родах или более глубокое обезболивание как альтернативу общему наркозу при операции по родоразрешению.

Все «за» и «против» этого вида снижения боли должны учитывать два специалиста – врач, который ведет роды или оперирует и доктор-анестезиолог. Они обязательно учитывают и пожелания самой роженицы.

Так, женщина всегда может отказаться от эпидурального укола в родах или заявить о своем несогласии с таким способом наркоза перед кесаревым сечением. В этом случае будут применяться альтернативные методы, о которых мы расскажем ниже.

Несомненный плюс перидурального обезболивания заключается в том, что оно помогает женщине легче пережить трудные минуты. При кесаревом женщина сохраняет ясность сознания и может видеть, как ее малыш появится на свет. Выход из такой анестезии несравнимо короче и легче, чем выход из общего наркоза. Минусы заключаются в том, что эпидуральная анестезия может нанести и вред.

Отягчающие последствия после применения такого обезболивания в родах могут заключаться в удлинении периода родов, ослаблении схваток, что может быть опасно для ребенка и матери.

Осложнения, по статистике, встречаются не так часто – примерно в одном случае на 50 тысяч родов. Примерно на 15-17% рожениц перидуральная анестезия действует не так, как хотелось бы – не удается добиться нужной степени обезболивания, а значит, восприимчивость боли частично сохраняется, что затрудняет работу хирургов и акушеров.

Негативные последствия может иметь эпидуральная анестезия для женщин, имеющих проблемы с гемостазом. Нарушение свертываемости крови может привести к образованию гематом в области прокола с попаданием незначительного количества крови в спинномозговую жидкость.

Если обезболивание проводит опытный врач, волноваться не о чем. Он без существенных затруднений сможет определить точное место прокола и скорость введения лекарства. Но халатный и неумелый врач может травмировать твердые спинномозговые оболочки, что чревато утечками церебральной жидкости, дисфункцией ЦНС. Если игла пройдет глубже необходимого и травмирует субарахноидальное пространство позвоночника, у женщины могут появиться судороги, она может потерять сознание. В тяжелых случаях наступает паралич.

После применения такого метода снижения боли у женщин часто болит голова, и боли эти могут сохраняться до нескольких месяцев. В большинстве своем они проходят самостоятельно со временем.

Вред для ребенка от действия лекарственных средств почти равнозначный с общим наркозом. В некоторых случаях существует риск нарушения сердцебиения и возникновения кислородного голодания и респираторной недостаточности уже после того, как малыш родится.

Вопреки расхожему народному мнению о том, что такое обезболивание – серьезная нагрузка на сердце, медики утверждают, что сердце и сосуды роженицы, которой ввели обезболивающее средство люмбальной пункцией, работают нормально, стабильно.

У многих беременных такой метод снижения болевых ощущений вызывает страх. Психологически трудно принять сам факт укола в позвоночник. Сложнее всего тем, кому показаны хирургические роды. Не каждая беременная готова к тому, чтобы видеть все этапы собственной операции.

Альтернативы

Если женщине по каким-то причинам противопоказана перидуральная анестезия, это еще не означает, что она вынуждена будет терпеть сильные боли. При проведении искусственных родов (кесарева) женщине сделают общий наркоз, у которого противопоказания отсутствуют в принципе. При этом внутривенно будет введен анестетик, и после такого укола пациентка просто заснет. Она не почувствует, как анестезиолог введет в трахею трахеальную трубку и подключит ее к аппарату искусственной вентиляции легких.

Степень блокады болевых ощущений при таком метода очень высокая.

Спинальная анестезия, при которой введение лекарственных средств осуществляется на более глубокий уровень – уровень субарахноидального пространства позвоночного столба, в качестве альтернативы рассмотрена быть не может, поскольку для нее действует такой же перечень противопоказаний.

Для уменьшения болевых ощущений при физиологических родах могут быть использованы внутривенные инъекции системных обезболивающих препаратов.

При кесаревом сечении

Средняя длительность операции родоразрешения – 25-45 минут. Сам факт применения перидурального обезболивания сделает операцию чуть более продолжительной – на длительность латентного периода, пока не подействует анестезия (15-20 минут).

Поскольку для хирургических родов требуется более глубокое снижение чувствительности, перед тем, как вести наркоз, анестезиолог должен быть уверен, что его пациентка чувствует себя хорошо. Женщине измеряют давление и частоту сердечных сокращений. Специальную манжету, которая будет в режиме реального времени непрерывно измерять давление и выдавать данные на монитор, закрепляют на руке.

Положение тела при введении инструментов в позвоночник будет таким же, как и при естественных родах – роженица будет либо сидеть, либо лежать на боку. Прямо на коже спины врач делает разметку карандашом. Позвонки, между которыми должны ввести иглу для обезболивания хирургических родов, находятся в диапазоне между 2 и 5 поясничными позвонками. Наиболее приемлемое место пункции определяется по факту и на месте.

Рекомендуем прочесть:  Беременность Пол Ребенка Календарь Рассчитать Пол Ребенка

Как и в случае с обезболиванием в родах, кожные покровы подлежат тщательной асептической обработке. Тонкая игла проходит через так называемую желтую связку между двумя позвонками. Как только сопротивление становится отрицательным, игла «проваливается», к ней присоединяют шприц с катетером. Отсутствие сопротивления по ту сторону иглы и будет означать, что попадание к эпидуральное пространство прошло успешно.

Тест-доза вводится после попадания в нужную точку. Около трех минут идет первичная оценка действия препаратов. Если эффект есть, женщина начинает чувствовать онемение, и ей плавно и медленно вводят основную дозу лекарственных средств.

Хирурги приступают к операции после соответствующей команды анестезиолога. Этот специалист на протяжении всего процесса хирургических родов находится рядом с роженицей, разговаривает с ней, добавляет нужное количество лекарственных средств через катетер.

Поддержка оказывается до момента, когда операция завершается. На протяжении всего кесарева сечения за самочувствием женщины внимательно следят анестезиолог и акушерка.

Все это время женщина может видеть и слышать все происходящее. Это дает две прекрасных возможности – увидеть, как малыш появится на свет и приложить ребенка к груди прямо в операционной, что чрезвычайно полезно для последующего установления лактации.

Когда женщине делают эпидуральную анестезию перед хирургическим родоразрешением, анестезиолог всегда готов к общему наркозу. Это правило. Может получиться так, что «эпидуралка» будет проведена с ошибкой, она не подействует, а потому в любой момент специалист должен быть готов к тому, чтобы дать женщине общий наркоз.

Когда женщине делают эпидуральную анестезию перед хирургическим родоразрешением, анестезиолог всегда готов к общему наркозу. Это правило. Может получиться так, что «эпидуралка» будет проведена с ошибкой, она не подействует, а потому в любой момент специалист должен быть готов к тому, чтобы дать женщине общий наркоз.

Разберемся, что такое эпидуральное пространство. Это определенный участок позвоночника, в районе поясницы. Точная локализация: внутри канала позвоночника, между твердой оболочкой спинного мозга и внешней стенкой. Именно здесь передаются все нервные импульсы, идущие от органов малого таза (в том числе и матки).

Обезболивающие препараты, которые вводятся внутрь, ставят блок на передачу болевых импульсов в мозг. Таким образом, женщина не чувствует болезненность схваток. Препарат должен быть строго дозирован, одна доза высчитывается таким образом, чтобы беременная ничего не ощущала ниже пояса, но при этом самостоятельно передвигалась.

Такая анестезия позволяет роженице находиться полностью в сознании. Если нет специальных медицинских показаний, действие эпидуральной анестезии рассчитано только на период раскрытия шейки матки и схватки. Потуги и сам родовой процесс женщина переживает без обезболивания.

Эпидуральная и спинальная анестезия: в чем отличие?

Очень часто эти два вида анестезии путают, потому как внешне они схожи. Спинальная анестезия отличается механизмом воздействия: очень тонкой иглой в спинномозговую жидкость вводится анестетик. Локализация укола – ниже уровня спинного мозга. Кроме того, эпидуральная анестезия признана гораздо более безопасной, чем спинальная – риск появления осложнений гораздо ниже.

Стоимость

Если для проведения процедуры существуют медицинские показания, она должна быть бесплатной. Если роженица самостоятельно приняла решение об обезболивании, стоимость будет колебаться от 3000 до 5000 рублей, зависимо от типа роддома.

Показания к применению

В каких ситуациях эпидуральная анестезия нужна:

  • если беременность недоношенная. С помощью эпидуральной анестезии во время родовой деятельности, расслабляются мышцы тазового дна женщины. Это значит, что при родах ребенку будет оказано сопротивление гораздо меньше, чем без использования препаратов;
  • если артериальное давление роженицы гораздо выше, чем нужно. С помощью анестезии эти завышенные показатели можно снизить;
  • если роды проходят очень долго и тяжело;
  • если возникает необходимость экстренно проводить кесарево сечение или нет возможности дать общий наркоз. Причиной для хирургического вмешательства может быть слишком крупный плод или многоплодная беременность;
  • неправильное сокращение мышц матки, которое в медицине называется «дискоординация родовой деятельности». При этом не происходит раскрытие шейки матки.

В клиниках Запада такую процедуру очень часто проводят без медицинских показаний – для облегчения неприятных симптомов, устранения дискомфорта. Но отечественная медицина более категорична в этом вопросе.

Противопоказания

Безусловно, любое медицинское вмешательство в естественный процесс родов имеет свои противопоказания. Эпидуральная анестезия – не исключение:

  • могут возникать аномальные скачки давления: может повышаться черепное или понижаться артериальное давление;
  • деформация позвоночника и как следствие, затрудненный доступ для введения катетера;
  • могут возникать воспалительные процессы на месте прокола;
  • нельзя вводить препарат, если у женщины на него непереносимость;
  • если есть риск акушерского кровотечения;
  • если роженица находится в бессознательном состоянии или имеет неврологические или психические заболевания;
  • болезни сосудов и сердца: доктор индивидуально рассматривает вопрос анестезии.

Конечно, процедуру не проводят, если женщина написала отказ.

Неудачная эпидуральная анестезия

Согласно медицинской статистике, из 100 % случаев использования эпидуральной анестезии, 5 % заканчиваются неэффективным введением препарата (обезболивание не происходит вообще), а 15 % – частичное поступление. Это может происходить из – за того, что далеко не всегда удается идеально попасть в эпидуральное пространство.

Такое может случиться в виду неопытности анестезиолога (крайне редкий случай, ведь неопытные молодые специалисты должны проводить подобные манипуляции под присмотром коллег со стажем). Также могут повлиять возможные аномалии позвоночника или полнота (ожирение) беременной женщины.

Нередкий распространенный случай: мозаичная анестезия. Что имеется ввиду? Это происходит в том случае, если соединительные перегородки внутри эпидурального пространства мешают поступлению и распространению препарата.

В данном случае придется увеличить количество и концентрации медикамента. Роженице нужно будет лечь на ту сторону, на которой обезболивание не подействовало, врач сделает еще один прокол.

  • могут возникать аномальные скачки давления: может повышаться черепное или понижаться артериальное давление;
  • деформация позвоночника и как следствие, затрудненный доступ для введения катетера;
  • могут возникать воспалительные процессы на месте прокола;
  • нельзя вводить препарат, если у женщины на него непереносимость;
  • если есть риск акушерского кровотечения;
  • если роженица находится в бессознательном состоянии или имеет неврологические или психические заболевания;
  • болезни сосудов и сердца: доктор индивидуально рассматривает вопрос анестезии.

Первое зарегистрированное использование эпидуральной анестезии было проведено в 1885 году в Нью-Йорке американским неврологом Леонардом Корнингом, вводившим кокаин в спину пациента, страдающего от «спинномозговой слабости и недержания семенной жидкости» (1).

Более века спустя эпидуральная анестезия стала самым популярным методом обезболивания в родильных центрах США (2). В 2004 г. почти две трети рожениц использовали этот способ облегчения боли, включая 59% женщин, рожавших вагинально. В Канаде эпидуральную анестезию используют около половины женщин, рожающих вагинально (3), в Великобритании – около 21% (4).

Эпидуральная анестезия – это введение местного анестетика (производное кокаина), под твердую оболочку спинного мозга (эпидуральное пространство). Традиционная эпидуральная анестезия блокирует как чувствительные, так и двигательные нервы – обеспечивая эффективное обезболивание в родах, но лишая женщину возможности двигать нижней половиной тела. В течение последних 5-10 лет была разработана так называемая «ходячая» эпидуральная анестезия – благодаря использованию более низких концентраций местных анестетиков, или комбинаций анестетика и опиатов (подобных морфину и меперидину), что позволило уменьшить блокирование двигательных нервов.

Слева – инъекция в эпидуральное пространство, справа – инъекция в спинальное пространство.

Также значительно возросла частота применения спинальной анестезии в родах для уменьшения блокирования двигательных нервов. При спинальной анестезии действующее вещество вводится через твердую мозговую оболочку прямо в спинномозговое пространство и вызывает лишь краткосрочное обезболивание (механизм действия спинальной анестезии заключается в блокаде спинного мозга, а не конечных участков нервов, как при эпидуральном обезболивании – прим. ред.). Для продления эффекта спинальную и эпидуральную анестезию применяют одновременно (CSE – combined spinal epidural).

Расположение катетера при постановке эпидуральной анестезии: затененная область теряет чувствительность

CSE обеспечивает наиболее эффективное обезболивание родов, и женщины с CSE оценивали степень облегчения боли как очень высокую. Однако удовлетворенность от облегчения боли не следует сопоставлять с общим удовлетворением от родов (5), поскольку ЭА значительно вмешивается в процесс родов. ЭА может влиять на удовлетворенность женщины своими родами, и даже поставить под угрозу безопасность матери и младенца.

Влияние на родовой процесс

Эпидуральная анестезия замедляет родовую деятельность, возможно за счет вышеуказанных гормональных эффектов, однако есть свидетельства из исследований на животных, что местные анестетики могут препятствовать развитию схваток, влияя непосредственно на мышцы матки (17).

Рекомендуем прочесть:  131.02 хгч норма на 2 день задержки

В среднем, при использовании эпидуральной анестезии первый период родов удлиняется на 26 минут, второй период – на 15 минут (18). Уменьшение пика окситоцина удваивает риск использования щипцов и вакуума (18), хотя здесь могут быть вовлечены и другие механизмы.

Например, эпидуральная анестезия парализует мышцы тазового дна рожающей женщины, которые помогают головке ребенка занять правильное положение. При эпидуральной анестезии дети в 4 раза чаще оказываются в устойчивом заднем виде на заключительных этапах родов: в 13% случаев по сравнению с 3% при естественных родах (19). Такая позиция уменьшает вероятность спонтанных вагинальных родов. В одном исследовании (20) только 26% первородящих (и 57% повторнородящих) смогли родить вагинально – в остальных случаях роды завершились инструментально или кесаревым сечением.

Анестезиологи надеялись, что уменьшение дозы препараты или применение комбинации спинальной и эпидуральной анестезии уменьшат статистическую вероятность инструментального родоразрешения, но разница оказывается незначительной. В исследовании 2001 года (21) сравнивали разные виды эпидуральной анестезии: 37% женщин со стандартной дозой эпидуральной анестезии перенесли инструментальные роды, по сравнению с 29% женщин, получивших пониженную дозировку и 28% женщин, получивших комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.

Инструментальное родоразрешение увеличивает риск (22) кратковременных осложнений для ребенка: кровоподтеки, травмы лица, смещение костей черепа, кефалогематомы (скопление крови под кожей головы). По данным некоторых исследований (23), у детей, рожденных с применением щипцов, в 4 раза повышается риск кровоизлияния в мозг; однако другие исследования (24, 25) не обнаруживают существенной разницы между детьми, рожденными естественно или с применением щипцов, в возрасте 5 лет. Еще одно исследование показало, что в случае наложения щипцов врачу потребуется применить вдвое большую силу, чтобы помочь ребенку родиться, если в родах была использована эпидуральная анестезия, в сравнении с безмедикаментозными родами (26).

Применение эпидуральной анестезии увеличивает потребность во введении искусственного окситоцина для усиления родовой деятельности, в связи с тем, что анестетик снижает выработку собственного гормона у женщины. Исследования говорят о троекратном увеличении частоты применения окситоцина (18). Сочетание анестезии и искусственного окситоцина (каждый из которых сам по себе может вызывать изменения сердцебиения ребенка, свидетельствующие о развитии дистресс-синдрома) значительно увеличивает риск оперативного родоразрешения (щипцы, вакуум, КС). По данным австралийского исследования, около половины первородящих женщин, получивших синтетический окситоцин вместе с эпидуральной анестезией, родили при помощи операции (27).

Взаимосвязь эпидуральной анестезии с последующим кесаревым сечением остается спорным моментом. Различные недавние обзоры имеют противоречивые сведения: в одном исследовании не предполагается значительного повышения риска (18), другое сообщает об увеличении этого риска на 50% (28). Вероятно, наиболее значительное влияние эпидуральная анестезия оказывает на женщин, рожающих своего первого ребенка (29).

Обратите внимание, что большинство упомянутых работ – рандомизированные контролируемые исследования, в которых участники распределяются случайным образом по группам различного медикаментозного обезболивания (ЭА или опиаты, например, меперидин). Многие из этих исследований содержат погрешность перекрестного влияния тех, у кого не ожидалась эпидуральная анестезия, но все же была выполнена, и наоборот. Стоит отметить, что в этих исследованиях нет контрольных групп – женщин, которые вообще не использовали медикаментозные методы обезболивания, а значит, мы не можем достоверно оценить влияние эпидуральной анестезии на роды в сравнении с родами без аналгезии.

Побочные эффекты для матери

Самым часто встречающимся побочным эффектом является снижение артериального давления. Как правило, для предупреждения этой ситуации женщине ставят капельницу с физраствором до введения анестезии. Но даже при этом условии гипотония возникает почти у половины женщин с ЭА (30, 31), особенно в первые минуты после введения лекарств. Снижение артериального давления в свою очередь вызывает различные осложнения, начиная от слабости до внезапной остановки сердца(32), а также влияет на кровоснабжение ребенка (см.ниже). Лечение гипотензии заключается в дополнительном введении жидкостей, а в тяжелых случаях – инъекцией адреналина.

Также к основным побочным эффектам, возникающим при использовании эпидуральной анестезии, относятся:

  • неспособность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь (с необходимостью установки мочевого катетера) приблизительно у двух третей женщин (31);
  • кожный зуд, который возникает примерно у двух третей женщин с комбинацией опиатов и ЭА (30, 31);
  • озноб у каждой третьей женщины (33);
  • угнетение сознания у каждой пятой женщины (31);
  • тошнота и рвота, в 5 % случаев (31).

Эпидуральная анестезия в 5 раз чаще вызывает подъем температуры у рожениц до 38° (18). Лихорадка чаще встречается у первородящих женщин и зависит от времени использования анестезии (28). Например, есть данные (34), что через 6 часов после установки ЭА температура поднимается у 7% первородящих, а через 18 часов их количество увеличивается до 36%. Лихорадка у матери может оказывать существенное влияние на ребенка (см. ниже).

Опиаты, особенно введённые непосредственно в спинномозговое пространство, могут вызвать непредсказуемые трудности с дыханием у матери, которые могут проявиться через несколько часов после родов и прогрессировать до очень серьезных состояний. Один из авторов исследований комментирует: «Нарушения дыхания является одним из самых опасных и непредсказуемых последствий при введении спинальной анельгезии» (35).

Многие исследования обнаруживают связь между эпидуральной анестезией и послеродовыми кровотечениями (36-41). Крупное исследование в Великобритании показало, что послеродовое кровотечение в 2 раза чаще возникает у женщин, которые использовали эпидуральную анестезию в родах (36). Это может быть связано как с бОльшим количеством инструментальных родоразрешений и травм промежности, так и с гормональными изменениями при применении ЭА, описанными выше, включая повышенный риск применения синтетического окситоцина.

Эпидуральная анестезия не оказывает обезболивающего эффекта на 10-15% женщин (30), и в 5% случаев требуется повторная установка катетера (42). В 1% случаев повреждается твердая мозговая оболочка, что вызывает сильнейшую головную боль на протяжении до 6 недель и лечится инъекциями в эпидуральное пространство (43, 44).

Более серьезные побочные эффекты встречаются крайне редко. Как правило, они проявляются в случае непреднамеренного введения анестетиков в кровяное русло и могут проявляться токсическими эффектами, такими как невнятная речь, сонливость, при высоких дозировках могут развиться судороги. Это происходит примерно в одном случае из 2800 (42). Угрожающие жизни реакции встречаются в одном случае из 4000 (32, 42, 45, 46).

Смерть, связанная с эпидуральной анестезией, в акушерстве бывает крайне редко и может быть вызвана остановкой сердца или дыхания, либо абсцессом в эпидуральном пространстве, который может развиться в течение нескольких дней или недель после родов (47).

Более поздние последствия, такие как слабость и онемение нижних конечностей, наблюдаются у 4-18 из 10000 женщин, большинство из них спонтанно проходят в течение 3 месяцев (32, 45-48).

Отсроченные осложнения либо постоянные патологические изменения могут развиваться вследствие повреждения нерва во время установки катетера; при возникновении абсцесса или тромба, давящих на спинной мозг; а также от токсических реакций в оболочках спинного мозга, которые в свою очередь могут привести к параличу нижних конечностей (32).

Влияние повышенной температуры матери

На малыша может оказать влияние лихорадка матери, вызванная эпидуральной анестезией. В одном крупном исследовании первородящих женщин сравнивали детей, рожденных матерями с нормальной температурой тела и детей, рожденных от фебрильных матерей (у 97% из них была использована ЭА). Дети фебрильных матерей чаще рождались с более низкими баллами по шкале Апгар, имели худшие показания сердечного ритма, им чаще требовались реанимационные мероприятия (в 11,5% случаев по сравнению с 3%), и у них чаще наблюдались судороги в периоде новорожденности (53). Другое исследование отмечает десятикратное увеличение энцефалопатии новорожденных (признак повреждения мозга) у младенцев, рожденных от матерей с лихорадкой (54).

Материнская лихорадка в родах может напрямую вызывать проблемы у новорожденных. Поскольку повышенная температура может быть признаком инфекции в матке, то детей, рожденных от фебрильных матерей, практически всегда наблюдают на предмет развития инфекции (сепсиса). Для этого используют длительное раздельное пребывание матери и ребенка (часто в палатах интенсивной терапии), инвазивные тесты для определения наличия инфекции, и, чаще всего, введение антибиотиков до тех пор, пока не будут готовы результаты анализов. Согласно данным другого исследования первородящих матерей, у 34% младенцев, получивших ЭА, впоследствии развился сепсис, в то время как в группе новорожденных без ЭА частота развития этого осложнения составила всего 9,8% (53).

Также к основным побочным эффектам, возникающим при использовании эпидуральной анестезии, относятся:

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.


Об авторе: beremenaya