21.12.2020      15      0
 

Гормонов для трансексуалов

СодержаниеСовременные подходы к гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмомЭстрогенотерапияПрепараты, используемые в лечении пациентов с М/Ж…


Сообщение Светлана » 06 ноя 2017, 17:54

Предупреждаю что ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ ВЫ ВЕДЕТЕ НА СВОЙ СТРАХ И РИСК, ЛУЧШЕ НАБЛЮДАТЬСЯ У СПЕЦИАЛИСТОВ. ВЫ МОЖЕТЕ ИСПОРТИТЬ СЕБЕ ЖИЗНЬ И ЗДОРОВЬЕ.

Но у меня даже на анализ гормонов нет лишних 2000р. Потому я как смогла читала и исследовала сама.
Расскажу про свою терапию, по началу я принимала минимальные дозы эстрагенов по 2 мг в день утром в течении пару месяцев, это как мне казалось для начала достаточно чтобы понять что и как надо делать,
потому как организм у каждого индивидуален надо делать рецепт каждому свой.

Через 2 месяца я пошла сдала всетаки анализы на гормоны и стала расчитывать какие препараты надо принимать.

Я после анализа подняла прием эстрогенов ввела антиандрогены (подавить тестостерон и его производные, Дигидротестостерон — биологически активная форма тестостерона, образующаяся из него в клетках органов-мишеней под воздействием фермента 5α-редуктазы.)

Дигидротестостерон — закупоривает волосяные фоликулы на голове и провоцирует выпадение волос у мужчин. (Облысение по мужскому типу) вырабатывает предстательная железа из тестостерона. Он-же в купе с тестостероном, активирует рост щетины на лице и теле.

Тестостерон был в норме значит надо подавить.
Оставалось понять дозировки и какие препараты принимать.

Для подавления тестостерона я начала принимать «Верошпирон», подавить Дигидротестостерон «Проскар», Эстрогены принимала «Прогинова» Прогестероны «Дюфастон». Плюс поддержать зименения расходуется большое количество фолиевой кислоты, значит я стала принимать «Фолиевую кислоту» и поддержать печень «Липоевую кислоту»

Начала с минимальных дозировок, пропила месяц и сдала анализ на гормоны.

Было принято решение поднять дозировки препаратов, на сегодняшний день мое меню выглядет так;

Прогестины (Дюфастон) 5мг. Утром.
Эстрогены (Прогинова) 6мг. Вечер.
Антиандрогены (Верошпирон) 100мг. утром и вечером.
Проскар 0.1 таблетки «кропалик» утром и вечером. НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕЛЬЗЯ ДАЖЕ НЮХАТЬ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, СРАЗУ ВЫКИДЫШ.
Противо тромбозное (мы пьем гормоны, риск тромбов повышен) Аскорутин — 2 таблетки утром и вечером или ацетилсалициловая кислота 1 таблетка утром и вечером.
Фолиевая кислота по 6 мг. утром и вечером.
Липоевая кислота по рецепту в упаковке, утром и вечером

Через 2 месяца я пошла сдала всетаки анализы на гормоны и стала расчитывать какие препараты надо принимать.

Не все транс-люди принимают гормоны, и решение начать заместительную гормональную терапию — очень личный вопрос, связанный с потребностями и предпочтениями каждого отдельно взятого человека. Тем не менее, большинство из нас находятся на гормональной терапии. Транс-люди скорее всего уже знают все, что будет освещено в этой статье, так что вполне могут ее пропустить. Цисгендерные люди, этот текст для вас.

Каждый человек, будь то мужчина или женщина, имеет различные уровни эстрогена и тестостерона в своем организме. У мужчин, как правило, более высокий уровень тестостерона и более низкий уровень эстрадиола, а у женщин наоборот: более высокий уровень эстрогена и более низкий уровень тестостерона. В телах мужчин всегда есть определенное количество эстрогенов, а в телах женщин всегда присутствует тестостерон. У этого есть своя причина — оба половых гормона нужны для нормальной работы организма. Нехватка эстрогенов у мужчин, как и нехватка тестостерона у женщин, может приводить к проблемам со здоровьем. Лишь из-за некоторых редких генетических особенностей полового развития организм может быть невосприимчивым к тестостерону или эстрогену.

Еще раз: и у мужчин, и у женщин присутствуют как эстрогены, так и тестостерон в теле, потому что оба этих гормона важны в независимости от вашего акушерского пола.

Организм человека с XY-хромосомами воспринимает эстрогены таким же образом, как организм человек с XX-хромосомами.

Равно как и тело человека с XX-хромосомами может реагировать на тестостерон таким же образом, как тело человека с XY-хромосомами. Воздействие гормонов на организм не подавляется половыми хромосомами.

Как и большинство биологических механизмов, принципы работы половых гормонов довольно сложны для понимания. На глубинное изучение эндокринной системы можно буквально потратить всю свою жизнь. Тем не менее, если упрощать, получается следующая картина:

Эстрогены связываются со специальными эстрогеновыми рецепторами. Эти рецепторы активируют элементы отклика эстрогенов. В свою очередь элементы отклика эстрогенов изменяют выраженность различных генов.

Изменения в экспрессии генов регулируют производство и действие различных белков. Эти белки и отвечают за биологическое воздействие эстрогена на человеческий организм.

Все это звучит довольно абстрактно и содержит в себе вещи, которые невозможно увидеть невооруженным взглядом. Но вот, например, максимально конкретная вещь — таблетка с эстрогеном. Точнее, в ней находится 17β-эстрадиол. Это вещество идентично наиболее сильнодействующей форме эстрогенов, содержащейся в человеческом теле. Повторяю: эта таблетка содержит ровно те же молекулы эстрадиола, что производятся в человеческом организме.

Это значит, что когда я принимаю эту таблетку, вещество в ней воздействует на мое тело таким же образом, как и произведенный естественным путем эстроген. Он связывается с эстрогеновыми рецепторами, изменяет экспрессию генов и регулирует выработку белков — и в результате мой уровень эстрадиола гораздо выше, чем был изначально. Я принимаю 120 таких таблеток в месяц на протяжении вот уже четырех лет.

Ради наглядности я перечислю, к чему это привело: у меня выросла грудь, хотя раньше ее не было. Это не импланты, а ткань молочных желез, выросшая естественным образом. Мои черты лица смягчились. Кожа стала намного более гладкой. Мои ноги были сплошь покрыты волосами, чего сейчас о них не скажешь. Мышечная масса значительно уменьшилась, и жировая ткань распределилась в моем теле по женскому типу. Это наиболее заметно в области бедер и ягодиц, но случилось со всем телом целиком, благодаря чему женские вещи теперь сидят на мне гораздо лучше. Мои гениталии уменьшились в размерах, половые железы атрофировались, а спонтанные эрекции полностью исчезли.

Это лишь часть из того, что я испытала на гормональной терапии. Эстроген можно принимать в других формах, к примеру, в виде инъекций или пластырей. Многие транс-женщины также принимают лекарства, подавляющие выработку и воздействие андрогенов, мужских половых гормонов. Транс-мужчины во время гормонального перехода принимают тестостерон. Воздействие этого гормона на тело происходит похожим образом, но тестостерон связывается не с эстрогеновыми, а андрогеновыми рецепторами и ведет к развитию мужских половых признаков.

Важно понимать, что, за исключением некоторых редких диагнозов, абсолютно у каждого человека есть эстрогеновые и андрогеновые рецепторы. У всех есть клетки, на которые может воздействовать тестостерон или эстроген. В ДНК каждого человека есть гены, необходимые как для телесной феминизации, так и для маскулинизации. Мужчины, если бы вы регулярно принимали эстроген в виде таблеток на протяжении нескольких недель, месяцев или лет, вы бы прошли через изменения, схожие с моими. Ваше тело на это способно. В ваших клетках есть все нужные для этого рецепторы. У вас уже есть генетический код для развития груди, широких бедер, мягкой кожи и других женских половых признаков.

Еще раз: и у мужчин, и у женщин присутствуют как эстрогены, так и тестостерон в теле, потому что оба этих гормона важны в независимости от вашего акушерского пола.

Организм человека с XY-хромосомами воспринимает эстрогены таким же образом, как организм человек с XX-хромосомами.

Современные подходы к гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом

Эстрогенотерапия

Пациенты с М/Ж-транссексуализмом нуждаются в эстрогенотерапии.

Как правило, пациенты с транссексуализмом, обращающиеся для назначения гормональной терапии, являются молодыми здоровыми людьми, но необходимо помнить, что отягощенный анамнез по раку молочной железы, а также наличие пролактинсекретирующей аденомы гипофиза являются абсолютными противопоказаниями для назначения терапии эстрогенами (Gooren L., 2005).

Необходимо четко разъяснить пациентам возможности гормональной терапии и осветить те проблемы, которые нельзя решить с ее помощью.

Так, биологические мужчины которым назначается лечение препаратами эстрогенов, могут рассчитывать на следующие результаты: увеличение размеров молочных желез, некоторое перераспределение жировой ткани и приближение к формам женского тела, ослабление мускулатуры верхней части тела, смягчение кожи, уменьшение роста волос на теле, снижение способности к оплодотворению, уменьшение размеров яичек, снижение частоты и силы эрекций.

Большинство из этих изменений обратимы, хотя увеличение молочных желез не исчезает полностью после прекращения лечения. В то же время пациентам не стоит рассчитывать на изменение пропорций скелета, уменьшение размера обуви или роста.

Следует иметь в виду, что влияние гормональной терапии на физический облик пациентов может быть не очевидно в течение первых двух лет гормональной терапии.

Необходимо информировать пациентов обо всех побочных эффектах, которые могут возникнуть вследствие проводимой гормональной терапии. Особое внимание следует уделить тому аспекту, что в результате приема гормонов происходит ограничение способности к зачатию, а удаление половых органов приводит к исчезновению репродуктивных способностей. Биологических мужчин, особенно тех которые на момент начала терапии не являются родителями, необходимо информировать о возможности сохранения спермы и поощрять их желание воспользоваться банком спермы прежде, чем начнется гормональная терапия.

Рекомендуем прочесть:  Задержка и выделения обильные

Препараты, используемые в лечении пациентов с М/Ж транссексуализмом

В настоящее время основными препаратами для заместительной гормональной терапии пациентов с М/Ж-транссексуализмом являются эстрогены. Что касается непосредственно препаратов эстрогенового ряда, то к настоящему времени их спектр существенно расширился в связи с появлением разнообразных форм препаратов, различных по составу, способам введения, фармакокинетике и оказываемым эффектам.

Препараты эстрогенов для перорального применения. Ранее для лечения пациентов с М/Ж-транссексуализмом повсеместно применялся этин ил эстрад иол. как наиболее легко доступный и недорогой. Этинилэстрадиол является весьма эффективным препаратом, однако в связи с многочисленными данными относительно его неблагоприятного действия на свертывающую систему крови и случаях венозного тромбоза, которые могут возникать при приеме в дозах, необходимых для лечения пациентов с транссексуализмом (50-100 мкг ежедневно), его применение не рекомендуется, особенно у пациентов старше 40 лет (Moore Е. et al., 2003: Levy A. et al., 2003; Toorians A. W, et al., 2003).

При длительном применении гормональной терапии у М/Ж-транссексуалов комбинированными препаратами этинилэстрадиола мы наблюдали хороший эффект, заключающийся в удовлетворительной феминизации организма и отсутствии серьезных побочных эффектов.

Препаратов на основе этинилэстрадиола много, выбор необходимого должен отвечать следующим критериям: эффективность, безопасность, стоимость, доступность.

Приводим коммерческие названия и дозировки препаратов, содержащих этинилэстрадиол.

• Микрофоллин (Gedeon Rlchter), содержит 0.05 мг этинилэстрадиола.

2. Препараты, содержащие эстроген ипрогестаген — контрацептивные препараты (указано количество этинилэстрадиола):

• Фемоден (Shering) — 0.03 мг;
• Марвелон (Organon) — 0.03 мг;
• Минизистон ()enapharm) — 0.03 мг;
• Микрогинон (Shering) — 0.03 мг;
• Овидон (Gedeon Rlchter) — 0.05 мг;
• Ригевидон (Gedeon Rlchter) — 0.03 мг;
• Нон-Овлон (Jenapharm) — 0.05 мг;
• Антеовин (Gedeon Rlchter) — 0.05 мг;
• Три-Регол (Gedeon Rlchter) — 0.03-0.04 мг;
• Тризистон (Jenapharm) — 0.03-0.04 мг;
• Триквилар (Shering) — 0.03-0.04 мг;
• Логест (Shering) — 0.02 мг;
• Регулон (Gedeon Rlchter) — 0.03 мг;
• Новинет (Gedeon Rlchter) — 0.02 мг;
• Жанин (Jenapharm) — 0.03 мг;
• Белара (Grunental) — 0.03 мг;
• Ярина (Shering) — 0.03 мг;
• Линдинет 20 (Gedeon Rlchter) — 0.02 мг;
• Линдинет 30 (Gedeon Rlchter) — 0.03 мг.

3. Комбинированные препараты, содержащие ципротерона ацетат и эстрогены:

• Диане-35 (Shering) — 1 драже содержит 2 мг ципротерона ацетата и 0.035 мг этинилэстрадиола.

Препараты из первой группы (чистые эстрогены) мы не используем, применяем комбинированные, поскольку добавление прогестогена к эстрогену снижает риск развития тромбоэмболии.

Мы отдаем предпочтение монофазным препаратам третьего поколения, а также Диане-35, учитывая его добавочное антиандрогенное действие. Дозировка ципротерона ацетата в нем мала, поэтому в предоперационный период Диане-35 необходимо сочетать с андрокуром. В любом случае доза препарата должна быть минимально эффективной и подбираться индивидуально.

Следует сказать, что часто пациенты с транссексуализмом самостоятельно превышают дозы препаратов, назначенных лечащим врачом, с целью добиться более быстрого и ощутимого феминизирующего эффекта. Применение чрезмерно высоких доз эстрогенов нецелесообразно, поскольку они увеличивают частоту осложнений эстрогенотерапии и при этом не оказывают большего эффекта по сравнению с умеренными дозами.

В исследовании групп, сформированных по принципу случай-контроль, было показано, что этинилэстрадиол в дозе 500 мкг/сут обладает таким же тестостерон-супрессивным эффектом, как и эстрадной в дозе 100 мкг Очевидно, механизм данного явления состоит в так называемой «конкуренции за рецептор». Но существуют данные о значительно лучшем росте молочных желез при применении более высоких доз эстрогенов (Meyer W et al., 1981).

В последнее время широко обсуждается возможность сублингвального применения препаратов микронизированного 17в-эстрадиола по причине того, что такой способ приема кажется более эффективным (Price et aL 1996),

Парентеральный путь введения эстрадиола (трансдермальный. вагинальный, сублингвальный) минует начальную стадию печеночного метаболизма и соотношение эстрон/эстрадиол при таком применении составляет 1:1-2 (Stanczyk F.Z. et al., 1998; Chetkowski R.J. et al., 1986).

Таким образом, было показано, что сублингвальный способ применения имеет преимущества, как перед пероральным применением препаратов, так и перед некоторыми парентеральными формами: обеспечивая более высокий уровень активного эстрадиола в крови, он не обладает раздражающим действием на кожные покровы, которое может возникать при применении пластырей и гелей. Обследуемые пациенты не отмечали никаких неудобств при применении эстрадиола сублингвально: таблетки достаточно быстро растворяются (1-2 мин) и не имеют неприятного вкуса (Price et al., 1996).

Целесообразность и безопасность данного пути применения эстрогенов до настоящего времени не исследована. Непонятно также, насколько такое лечение, сопровождающееся постоянными пиковыми концентрациями эстрадиола. безопаснее создания относительно постоянной концентрации этого гормона в организме при применении эстрадиола per os.

Трансдермальные препараты эстрадиола — гели и пластыри. Трансдермальное применение препаратов эстрогенов сегодня нашло широкое применение как в гинекологической практике, так и в лечении пациентов с транссексуализмом. Многими авторами эти препараты (например трансдермальный 17в-эстрадиол в дозе 100 мкг дважды в неделю), предлагаются в качестве препаратов выбора из-за его хорошего феминизирующего эффекта и значительно меньшего побочного тромбогенного действия (Gooren L., 2005; Martinez et al., 2005).

Насколько нам известно, в России нет практики применения пластырей с эстрогенами для заместительной гормональной терапии М/Ж-транссексуалов. На Западе этот способ терапии признан достаточно эффективным, но чрезмерно дорогим. Кроме того, применение данного вида терапии не исключает возможность появления раздражения на коже. К тому же поверхность пластыря неудобна для людей, занимающихся активными видами деятельности, т.к. часто наблюдается несостоятельность клеящей поверхности.

Интраназальные препараты эстрогенов

Интраназальный путь введения эстрогенов дает новый, уникальный фармакокинетический профиль: «пульсирующий». Он характеризуется быстро достигаемой максимально высокой концентрацией эстрадиола в плазме, которая затем так же быстро возвращается к исходному уровню.

Интраназальный путь введения гормонов позволяет избежать эффекта «первичного прохождения» через печены что приводит к появлению физиологического соотношения в крови между эстрадиолом и эстроном (0.8-1.1), которое к тому же не зависит от принимаемой дозы. Системная экспозиция 300 мкг интраназального эстрадиола эквивалентна 50 мкг трансдермального пластыря или 2 мг орального эстрадиола (Genazzanl A., 2001). Как видно, эффект интраназального применения эстрогенов аналогичен сублингвальному.

В России нет зарегистрированных препаратов эстрогенов для интраназального применения.

Инъекционные формы эстрогенов

Многие пациенты с транссексуализмом предпочитают применять инъекционные формы эстрогенов, но применение данных препаратов нежелательно в связи с возможностью создания высокого уровня андрогенов в плазме и повышенным риском передозировки.

Пролонгированные препараты опасны тем, что в случае возникновения экстренной ситуации, которая может потребовать срочной отмены эстрогенотерапии, отменить действие депо-препаратов невозможно.

Подкожные импланты эстрогенов

Данных по применению этих форм препаратов у транссексуалов нет. Нежелательность их применения для лечения пациентов с транссексуализмом обусловлена теми же соображениями, что и при использовании инъекционных форм.

Антиандрогены необходимы в терапии М/Ж-транссексуалов. особенно в предоперационном периоде, так как они позволяют уменьшить дозу эстрогенов, В странах Европы и России препаратом выбора является ципротерона ацетат (Андрокур), блокирующий действие андрогенов, в незначительных количествах вырабатываемых также и организмом женщины.

Обладает гестагенным и антигонадотропным действием. У мужчин на фоне приема препарата наблюдается ослабление полового влечения и потенции, а также снижение функции яичек. Эти изменения после прекращения лечения исчезают. Препарат уменьшает или полностью устраняет влияние андрогенов на органы-мишени (в том числе на простату). У женщин при приеме ципротерона ацетата уменьшается патологически избыточный рост волос на лице и теле и вызываемое андрогенами выпадение волос на голове. Кроме того, снижается повышенная функция сальных желез и на протяжении периода лечения тормозится функция яичников.

Рекомендуемая доза в терапии М/Ж-транссексуалов 50-100 мг/сут. Превышение данной дозы не рекомендуется из-за развития побочных эффектов (тошнота, развитие лекарственного гепатита, апатия, депрессия).

Прогестагены (прогестины)

Сами по себе препараты прогестагенов не обладают феминизирующим эффектом, но часто присутствуют в комбинированной терапии пациентов с транссексуализмом, в основном в составе комбинированных эстроген-прогестагенных препаратов, В литературе существуют достаточно противоречивые данные о влиянии прогестагенов на увеличение и развитие молочных желез у пациентов-транссексуалов.

Мы считаем, что целенаправленное назначение препаратов прогестерона нецелесообразно для лечения пациентов с М/Ж-транссексуализмомв связи с отсутствием у них главного органа-мишени для прогестерона, матки, однако присутствие прогестагеное в препаратах комбинированной пероральной терапии допустимо и не дает нежелательных эффектов.

В отдельных случаях при невозможности использования ципротерона ацетата его можно заменить прогестагенным препаратом медроксипрогестерона ацетатом, по действию с ним сходным. Рекомендуемая доза для терапии М/Ж-транссексуалов 5-10 мг/сут. Некоторые исследователи относят медроксипрогестерона ацетат к препаратам выбора

В литературе имеются данные о положительном опыте применения дидрогестерона (20 мг/сут) в тех случаях, когда медроксипрогестерона ацетат оказывает вирилизирующий эффект при этом пациенты отмечали повышение полового влечения и увеличение молочных желез (Levy А. et al., 2003). Мы не располагаем собственным опытом применения прогестагенов у пациентов с трансексуализмом.

Данных о применении флугамида в качестве компонента терапии М/Ж-транссексуалов немного, и большей частью они основаны на единичных наблюдениях. Как правило, данный препарат назначался при наличии побочных эффектов в результате применения ципротерона ацетата.

Рекомендуем прочесть:  Можно ли укроп кормящим

Флутамид является антиандрогенным препаратом нестероидной структуры Механизм его действия связан с ингибированием захвата андрогенов и/или ингибированием связывания андрогенов в ядрах клеток тканей-мишеней. Флутамид применяется в основном в комбинации с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) при раке простаты в случае неэффективности других методов терапии.

Его способность препятствовать действию тестостерона на клеточном уровне является дополнением к медикаментозной «кастрации», вызываемой агонистами ГнРГ Органами-мишенями фармакологического действия флугамида являются простата и семенные пузырьки. Флутамид не обладает эстрогенной, антиэстрогенной, прогестагенной и антигестагенной активностью.

Препарат имеет широкий спектр побочных эффектов, на фоне которых применение его антиандрогенного действия в лечении М/Ж-транссексуалов представляется нецелесообразным.

Данный препарат предназначен для применения в качестве антигипертензивного и диуретического средства. Кроме того, спиронолактон обладает слабым антиандрогенным действием, он менее эффективен по сравнению с препаратами ципротерона ацетата. Мы считаем, что применение спиронолактона у М/Ж-транссексуалов может быть обоснованным только в случае наличия гипертензии или задержки жидкости в организме. По данным различных исследователей, доза спиронолактона, применяемая у транссексуалов, может варьировать от 100 до 400 мг/день.

Побочными эффектами данного препарата являются тошнота, спастические явления в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), диарея, гиперкалиемия, повышение в крови концентрации мочевины креатинина, мочевой кислоты, головокружение, головная боль, сонливость, атаксия.

Финастерид является препаратом для лечения доброкачественной гиперплазии (аденомы) простаты. Финастерид — синтетическое 4-азастероидное соединение. Является конкурентным ингибитором 5а-редуктазы типа II. внутриклеточного фермента, который превращает тестостерон в более активный андроген — дигидротестостерон. При аденоме простаты ее увеличение зависит от превращения тестостерона в дигидротестостерон в тканях простаты. Финастерид значительно снижает уровень как циркулирующего, так и внутрипростатического дигидротестостерона.

Некоторые исследователи предлагают использовать финастерид в заместительной гормональной терапии М/Ж-транссексуалов. Так. существует опыт лечения дисстрессового облысения у М/Ж-транссексулов с применением финастерида (2,5-5 мг) и раствора миноксидила (20 мг).

Применение финастерида в комбинации с эстрогенной и антиандро-генной терапией М/Ж-транссексуалов нецелесообразно и не рекомендуется, поскольку совместное действие эстрогенов и антиандрогенов приводит к достаточно сильному снижению уровня тестостерона, и действие финастерида на этом фоне будет практически незаметно,

Данных о применении препаратов ГнРГ в лечении пациентов с транссексуализмом немного (Gooren L., 2005). Синтетические аналоги природного ГнРГ после короткого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза оказывают ингибирующее действие на секрецию гонадотропина с последующим подавлением синтеза женских и мужских половых стероидных гормонов. Данные препараты оказывают непосредственное влияние на гонады путем уменьшения чувствительности периферических рецепторов к воздействию гормона, ответственного за высвобождение гонадотропина. При длительном применении возможна деминерализация костей, повышается риск развития остеопороза.

Некоторые авторы рекомендуют добавление агонистов ГнРГ к общей терапии М/Ж-транссексуалов в случае чрезмерного превышения доз эстрогенов при невозможности достижения достаточного феминизирующего эффекта. Мы считаем, что данная терапия нецелесообразна, так как и высокие, и средние дозы эстрогенов обладают антигонадотропным действием.

Режимы гормональной терапии при М/Ж-транссексуализме

Мы рекомендуем начинать гормональную терапию у М/Ж-транссексуалов как минимум за б месяцев до планируемого оперативного вмешательства и прекращать за 3-4 недели до планируемой операции в связи с повышенным риском тромбоэмболии в результате длительной иммобилизации. После полного восстановления двигательной активности в послеоперационном периоде гормональная терапия может быть возобновлена.

Таким образом, гормональная терапия пациентов с М/Ж-транссексуализмом проводится в два этапа. Первый этап — до хирургической коррекции гениталий — направлен на обратное развитие вторичных половых признаков генетического (мужского) пола и развитие таковых выбранного пола

В течение длительной практики работы с пациентами с М/Ж-транссексуализмом. мы наблюдали группу пациентов, не принимающих заместительную гормональную терапию до операции (это было связано с тем. что пациенты обращались к нам уже после проведения операции). Практически все больные из этой группы отмечали тяжелое течение послеоперационного периода, сопровождающееся сильной слабостью, сонливостью, апатией, что является проявлением посткастрационного синдрома, поскольку хирургическая смена пола в данном случае вагинопластика, включает проведение гонадэктомии.

Как уже упоминалось ранее, основными препаратами гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом являются эстрогены в сочетании с антиандрогенными препаратами,

У больных до хирургической коррекции пола мы опасаемся передозировки эстрогенов, которая приводит к нежелательным побочным эффектам. Введение их в недостаточной дозе лишь не вызывает необходимой феминизации. Но после операции неадекватная терапия эстрогенами приводит к ухудшению общего состояния, мышечной слабости, утомляемости, головной боли, аноргазмии, снижению либидо, болям в костях, сонливости, дряблости кожи, ломкости волос и ногтей, ночной потливости.

Основной используемой нами схемой послеоперационной терапии пациентов с М/Ж-транссексуализмом является применение комбинированного препарата Диане-35, содержащего 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата по 1 драже ежедневно. Но в связи с тем, что возраст многих пациентов, наблюдаемых с 1968-1974 гг., уже приближается к 40-50 годам, мы рассмотрели необходимость создания альтернативных схем послеоперационной терапии, учитывающих возраст, образ жизни и состояние здоровья пациентов (в частности, склонность к тромбозам).

Некоторым пациентам, которых продолжает беспокоить избыточный рост волос на лице и теле даже после проведения операции, можно рекомендовать продолжить прием антиандрогенов.

Итак, исходя из анализа данных литературы и собственного опыта мы сформулировали основные подходы к режимам гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом:

1. Гормональная терапия должна подбираться индивидуально, с учетом особенностей, пожеланий и возможностей каждого пациента, а также быть эффективной и максимально безопасной.

2. Гормональная терапия до оперативного удаления гонад:

• Этинилэстрадиол (перорально) 30-100 мкг/сут — препарат выбора предоперационной терапии, или 17в-эстрадиол или эстрадиола валерат 2-6 мг/сут (перорально), или 17в-эстрадиол 1-2 мг/сут (трансдермально, в виде геля — предпочтительнее у пациентов старше 40 лет), или 17в-эстрадиол 100 мкг/сут (трансдермально, в виде пластыря — с учетом особенностей пациентов).
• Ципротерона ацетат 50-100 мг/сут, или медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг/сут. (при непереносимости ципротерона ацетата).

3. Гормональная терапия после оперативного удаления гонад» После оперативного лечения рекомендуется снижение дозы эстрогенотерапии, проводимой до операции, в 1/3-1/2 раза и отмена ципротерона ацетата (поскольку удалены яички — место продукции тестостерона). Рекомендуется этинилэстрадиол 25-50 мкг/сут или 17в-эстрадиол или эстрадиола валерат 2-4 мг/сут (перорально) — предпочтительно у оперированных пациентов старше 40 лет, или 17в-эстрадиол 0.5-1 мг/cyr (трансдермально, в виде геля), или 17в-эстрадиол 50 мкг/сут (трансдермально. в виде пластыря — с учетом особенностей пациентов).

4. Применение таких препаратов, как финастерид. спиронолактоа дидрогестерон мы считаем нецелесообразным. Возможность сублингвального и внутримышечного применения препаратов эстрадиола должна обсуждаться индивидуально с каждым пациентом.

При первом назначении гормональной терапии следует руководствоваться следующими принципами:

• Начинать гормональную терапию следует с минимальных дозировок, аналогичных минимальным эффективным дозам данного препарата для женщин.
• Изменение дозы препаратов должно производиться исключительно специалистом, обладающим знаниями в области контроля за проводимой гормональной терапией.
• На всем протяжении терапии необходимо информировать пациентов о том. что прием эстрогенов и курение — несовместимы, особенно в возрасте старше 35 лет.
• Максимально раннее назначение препаратов. Чем моложе пациент, тем эффективнее эстрогенотерапия и меньше выраженность нежелательных явлений.

Побочные эффекты эстрогенотерапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом

Известно, что эстрогены (как экзогенные, так и эндогенные) повышают синтез и высвобождение пролактина (Vlcian Н. et al., 1979), вызывают пролиферацию гипофизарных лактотрофов (Perez P.L., 1986). а также уменьшают ингибирующее влияние дофамина на лактотрофы (Lamberts S.W. J., 1986). Избыточные дозы эстрогенов не только вызывают гиперпролактинемию. но могут приводить к развитию медикаментозной лактореи и аденомы гипофиза.

2. Венозные тромбозы и тромбоэмболии.

В литературе сообщается о случаях венозного тромбоза у 2-6 % М/Ж-транссексуалов, которым проводили терапию этинил эстрадиолом (van Kesteren P. et al., 1997). В исследованиях In vitro доказано, что тромбо-генный эффект типичен именно для препаратов перорального этинилэстрадиола. но не для перорального 17в-эстрадиола валерата или транс-дермальных форм эстрогенов (Toorians A.W. et al., 2003).

Имеются единичные описания возникновения тромбоэмболии легочной артерии тромбоза сосудов головного мозга (de Marinist C.L. et al., 1978).

3. Влияние эстрогенотерапин на простату.

Как известно, объем простаты под действием эстрогенов уменьшается. В некоторых случаях атрофия простаты в процессе эстрогенотерапии может приводить к подтеканию мочи и болезненным позывам к мочеиспусканию.

В литературе сообщается о единичных случаях развития рака простаты у М/Ж-транссексуалов, причем во всех случаях возраст пациентов при обнаружении рака был более 50 лет. В эпидемиологических исследованиях доказано, что кастрация в возрасте до 40 лет является фактором, препятствующим развитию рака простаты, и вышеупомянутые случаи не противоречат данному утверждению.

4. Влияние эстрогенотерапии на функцию печени.

В литературе сообщается о транзиторном повышении активности печеночных ферментов под действием эстрогенов (Asscheman H. et al., 1988).

Также упоминается о гепатотоксическом действии эстрогенов (Шамбах X. и соавт., 1988). хотя до сих пор недостаточно данных для выводов об их влиянии на печень (Подымова С. Д., 1993).

Предполагают, что эстрогены не токсичны для паренхиматозных клеток печени, но изменяют их проницаемость с задержкой связанного билирубина и бромсульфофталеина (Подымова С. Д., 1993).

5. Побочные эффекты лечения ципротерона ацетатом.

В литературе имеются неоднозначные суждения относительно влияния ципротерона ацетата на кору надпочечников. У лабораторных животных он вызывает атрофию коры надпочечников (Neumann F., Stelbeck Н., 1974), а в высоких дозах этот препарат подавляет секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола у детей с преждевременным половым развитием. Некоторые авторы отмечают такое же их действие и у взрослых (Giraid, 1978), другие не выявляют снижения АКТГ и кортизона на фоне их приема (Wendr Н., Hummetlnck R., 1980). В литературе ведутся споры относительно побочных эффектов ципротерона ацетата. Однако в наших исследованиях побочные эффекты отмечались в единичных наблюдениях или не отмечались совсем.

Рекомендуем прочесть:  Как кормить маленькой грудью

Мониторинг пациентов с М/Ж-транссексуализмом

Показания для проведения мониторинга у пациентов с М/Ж-транссексуализмом. а также параметры оценки функций организма разработаны нами с учетом анализа последних данных литературы. «Стандартов оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности» и собственного опыта.

Таким образом, до начала лечения следует выполнить следующие исследования:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови (уровень глюкозы натощак, ферменты печени, липидный спектр).
• Коагулограмму.
• Гормональный анализ крови: уровень тестостерона, пролактина.
• Данные семейного анамнеза по раку молочной железы
• Измерение артериального давления (АД).

Для своевременной диагностики нежелательных побочных эффектов всем пациентам, получающим длительную эстрогенотерапию, необходимо контролировать не реже 1 раза в год следующие показатели:

• Общий анализ крови (1 раз в 6 месяцев).
• Биохимический анализ крови (уровень глюкозы натощак, ферменты печени, липидный спектр — 1 раз в 6 месяцев).
• Пальпация печени, при необходимости — ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
• Коагулограмму.
• Гормональный анализ крови: уровень тестостерона. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактина (уровень ЛГ рассматривается как основной показатель адекватности проводимой терапии).
• Контроль АД.
• Контроль состояния молочных желез, обучение методике самоконтроля.
• Контроль состояния костной ткани (также может служить критерием адекватности терапии).
• Измерение роста, веса, окружности груди, талии, бедер (данные параметры мониторинга позволяют оценивать успешность проводимой гормональной терапии и повышают комплаэнтность пациентов).
• У пациентов старше 50 лет необходимо контролировать функцию простаты путем измерения уровня простатспецифического антигена (ПСА) и проведения УЗИ простаты.

Необходимо помнить, что именно врач-эндокринолог является основным лечащим врачом пациента с транссексуализмом на протяжении всей его жизни, как до. так и после операции.

Современные подходы к гормональной терапии у пациентов с Ж/М-транссексуализмом

Трудностей с гормонотерапией (андрогенотерапией) при Ж/М-транссексуализме, как правило, не возникает. Больные сами приходят к эндокринологу за назначением лечения, поскольку понимают, что источника мужских половых гормонов у них в организме нет. Лечение обычно начинается за несколько лет до проведения хирургической коррекции половых органов, ряд пациентов вообще останавливаются только на данном этапе терапии, не проводя хирургическую коррекцию.

Впоследствии пациенты с транссексуализмом тщательно следят за регулярностью инъекций, боясь исчезновения мужского фенотипа, но если это происходит без контроля врача, часто развиваются побочные эффекты, связанные либо с передозировкой (угри, отеки, нарушение липидного обмена) или с недостаточной дозой вводимого препарата (у пациентов с гонадэктомией — ожирение, остеопения и остеопороз) (табл. 17.2).

Таблица 17.2. Побочные эффекты андрогенотерапии

Несмотря на возможность, хоть и небольшого, выбора андрогенных препаратов (пероральные, накожные и внутримышечные формы), у пациентов с транссексуализмом единственной эффективной формой являются внутримышечные препараты.

До последнего времени на российском рынке был представлен только один препарат — Сустанон-250 (Organon) и его лицензионная форма Омнадрен-250 (Polfa).

Этот препарат — смесь эфиров тестостерона с разными фармакокинетическими — является достаточно эффективным, но обладает рядом недостатков:

— повышение уровня тестостерона выше супрафизиологического уровня в первую неделю после введения, что сопровождается резким усилением либидо, появлением угрей, агрессивностью и перепадами настроения, у ряда пациентов повышением гематокрита;

— слишком частая потребность в инъекциях — от 2 до 4 раз в месяц.

С появлением пролонгированного андрогенного препарата небидо (Sherlng) большинство пациентов с транссексуализмом предпочитают прием этого лекарственного средства.

Подбирать дозу любого андрогенного препарата (Сустанон-250, Омнадрен-250, Небидо) в каждом случае необходимо индивидуально, под контролем уровня гормонов (ЛГ тестостерона) в плазме крови. Как показали наши исследования, время выведения препаратов Сустанон-250 и Омнадрен-250 из организма индивидуально и колеблется в широких пределах (от 1 до 5 недель), а назначение неадекватной дозы может приводить к возникновению нежелательных побочных эффектов, указанных в таблице 17.2.

Эффекты андрогенотерапии при Ж/М-транссексуализме

Эффект от введения андрогенов начинает проявляться уже через две-три недели после первой инъекции препарата: значительно усиливается либидо. повышается физическая активность, происходит огрубение голоса, начинает появляться оволосение на верхней губе. Прекращение менструальной функции происходит в сроки от 1 до 6 месяцев (60% — после первой инъекции, 20% — после 5-6 инъекций), хотя при адекватно подобранной дозе менструации должны прекращаться после первой инъекции.

Через год после начала приема андрогенов у всех пациентов с Ж/М-транссексуализмом отмечались хорошие вирилизирующий и маскулинизирующий эффекты: увеличение мышечной массы, рост волос на лице и на теле, увеличение размеров ноги (это связано с анаболическим действием андрогенов на мышечную ткань).

Было отмечено, что нет различий в дозе получаемого препарата до и после реконструктивной операции (что отражается в сохранении индивидуального срока введения препарата), то есть удаление одного или даже обоих яичников не изменяет чувствительности рецепторов к андрогенам, что объясняется тем. что введение андрогенов еще до операции «отключает» функцию яичников.

Мы рекомендуем начинать андрогенотерапию до проведения хирургической реконструктивной операции, включающей овариэктомию, а также проводить удаление только одного яичника во избежание развития тяжелого посткастрационного синдрома.

Лечение Ж/М-транссексуализма. как гормональное, так и хирургическое, необходимо начинать как можно раньше.

Влияние андрогенотерапии на эритропоэз

Пациенты с Ж/М-транссексуализмом в рамках лечения основного заболевания получают пожизненную заместительную терапию большими дозами андрогенов. Андрогенотерапия осуществляется с целью приобретения черт (конституциональных, психических), свойственных представителям противоположного пола, а после двусторонней овариэктомии по поводу смены пола предотвращает, в том числе, развитие остеопороза и посткаст рационного синдрома (Lips Р. et al., 1996: van Kesteren P. et al., 1996: Goh H.H. et al., 1997: Миланов И.О. и др., 1999; Калинченко С.Ю. и др., 2000).

В первые дни после инъекции андрогенных препаратов происходит повышение тестостерона выше супрафизиологического уровня, что может обусловливать ряд побочных эффектов тестостерона: повышение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. За счет прямого воздействия на костный мозг и активации синтеза эритропоэтина в почках тестостерон стимулирует эритропоэз.

Таким образом, контроль данных показателей является обязательным во время проведения андрогенотерапии. Большинство авторов рекомендует снижение дозы препарата при уровне гематокрита 51 % и полную отмену андрогеронозаместительной терапии (АЗТ) при уровне гематокрита более 54% (Drinka P.J., Jochen A.L., Cuisineir M, et al., 1995). Мы надеемся, что с появлением новых безпиковых андрогенных препаратов этот побочный эффект будет нивелирован.

Андрогенотерапия и инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность — это снижение действия инсулина на ткани и органы-мишени. При инсулинорезистентности снижается биологический ответ на физиологическую концентрацию инсулина (Moller D., Filer J., 1991). Инсулинорезистентность развивается под воздействием различных факторов, таких как снижение физической активности, ожирение, инфекции, травмы, стресс, злоупотребление алкоголем, снижение кровоснабжения мышц, повышение уровня контринсулярных гормонов и других внутренних и внешних факторов.

Инсулинорезистентность развивается в скелетной мускулатуре, жировой ткани и печени. Снижение чувствительности к инсулину в различных тканях наблюдается в разной степени. При снижении чувствительности к инсулину клеток печени и поджелудочной железы значительно повышается его уровень в крови, в то время как инсулинорезистентность в мышечной ткани вызывает значительно меньший подъем уровня инсулина Однако при синдроме поликистозных яичников чувствительность к инсулину в андрогенпродуцирующих структурах яичников и надпочечников не меняется, а выработка мужских половых гормонов в ответ на гиперинсулинизм возрастает, что усугубляет клинику гиперандрогении.

Одни авторы приводят аргументы в пользу первичности гиперандрогении, которая может влиять на передачу инсулинового сигнала на рецептор клеточной мембраны в инсулинозависимых тканях или искажать его эффекты на пострецепторном уровне, в клетке.

Другими исследователями были получены не менее убедительные данные о первичной роли инсулинорезистентности в стероид-синтезирующих клетках, которая через механизм гиперинсулинизма и путем локального повышения продукции инсулиноподобного фактора роста (ИФР) усиливает чувствительность надпочечников к АКТГ, а гонад — к ЛГ, запуская тем самым гиперпродукцию андрогенов.

Но более убедительной кажется точка зрения, согласно которой ни один из участников ансамбля — синдром гиперандрогении и инсулинорезистентности и гиперинсулинемия — не играет первую скрипку; они способны взаимно утяжелять течение конкурентной патологии, но не обусловливают возникновение и развитие друг друга.

В наших работах (Калинченко С.Ю. и соавт., 2006) мы не выявили негативного влияния андрогенов на инсулинорезистентность и углеводный обмен.

Более того, обследование нами пациентов с Ж/М-транссексуализмом, длительно находящихся на андрогенотерапии, показало отсутствие негативного влияния андрогенов на углеводный обмен и инсулинорезистентность и подтвердило их позитивное действие на жировую ткань — у всех пациентов отмечалось уменьшение абдоминального ожирения.

При длительном применении гормональной терапии у М/Ж-транссексуалов комбинированными препаратами этинилэстрадиола мы наблюдали хороший эффект, заключающийся в удовлетворительной феминизации организма и отсутствии серьезных побочных эффектов.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.


Об авторе: beremenaya